El organismo, en esta etapa, se ha transformado considerablemente. Empieza anotarse sobremanera el tamaño del útero, lo que hace, en ocasiones, difícil de encontrar una postura cómoda y adecuada para el descanso. En este sentido, es muy útil la práctica de algunos ejercicios de gimnasia que ayudan a corregir eficazmente las modificaciones ortostáticas (de la posición erecta). Por ese medio se consigue, además, que el sistema muscular adquiera una educación con el ejercicio metódico, que propicie una mejor relajación.

 

Hasta hace relativamente poco tiempo se consideraba que a partir de la vigésima octava semana (siete meses), y más concretamente, entre la vigésima octava y la vigésima séptima semana de embarazo —según criterio cronológico— el feto podía nacer, aunque se consideraba «parto prematuro». También se llamó prematuro al nacido que pesaba menos de 2.500 gramos. Estos conceptos han sufrido en los últimos tiempos una importante transformación, dado que los continuos avances en las técnicas pediátricas permiten la supervivencia de fetos todo

 

Un prematuro es un nacido que no ha alcanzado la madurez, especialmente la pulmonar, que es la más tardía en conseguirse. Como el grado de madurez es difícil de medir, se adoptó el peso al nacer como criterio definitorio, porque era un medio cómodo y fácil de medir (criterio ponderal).

 

El criterio ponderal ha prevalecido, durante mucho tiempo, pues con el sistema cronológico había muchos errores, al menos hasta la introducción de las ecografías sistemáticas y pautadas en el embarazo. Gracias a ellas, en la actualidad es posible fechar con bastante exactitud la fecha de la última regla, y por lo tanto se ha reducido de una manera importante la tasa de errores en el cálculo de fechas.

 

En la actualidad, el criterio del peso al nacer se ha mantenido, pero con algunos cambios. Aquellos recién nacidos que pesan menos de 2500 g al nacer, no se llaman prematuros, sino "nacidos de bajo peso". Existen dos grandes grupos de nacidos de bajo peso: a) Niños normales, nacidos con bajo peso porque el embarazo se interrumpió antes de la trigésima séptima semana. No pesan más, porque nacen antes de tiempo. Serían los auténticos pretérmino o prematuros. b) Nacidos después de la vigésima séptima semana, semana en la que teóricamente deberían haber alcanzado ese peso mínimo de 2500 g, pero que han crecido lentamente o están "flacos". Se les llama también "desnutridos", "distróficos", "canijos", "pequeños para la edad", etc. Y es posible también otro grupo, “c”, que sería la combinación de a y b, es decir,nacidos antes de la vigésima séptima semana «que pesan menos de lo que correspondería a su edad».

 

Lo cierto es que a partir de la vigésima octava semana el feto ya puede nacer y sobrevivir sin grandes dificultades. Se trataría de un parto prematuro o pretérmino. Nuestro tiempo ha coincidido con el avance de la Neonatología —parcela médica que estudia todo lo relacionado con el recién nacido— y el perfeccionamiento de gran número de técnicas especiales. No obstante, la prematuridad sigue siendo causa de muchos riesgos y contrariedades. Aunque el peso sea inferior a 2.500 gramos puede darse la particularidad de que eso no sea muy significativo. Hay que valorar además las causas de prematuridad. Por ejemplo, en el caso de las madres diabéticas, el recién nacido puede tener un peso más elevado del correspondiente a su tiempo de gestación y encontrarnos ante un recién nacido en estado deplorable.

 

Las medidas del recién nacido también son importantes. En los prematuros la medida longitudinal suele ser inferior (menos de 47 centímetros). Los demás diámetros también están disminuidos. Pero lo realmente importante es la inmadurez fetal en general. Su función metabólica no es perfecta, la alimentación es difícil por ese metabolismo particularmente inmaduro. A esto se le une en más de una ocasión la dificultad que entraña la administración de los alimentos. El niño no tiene reflejo de succión y la alimentación hay que administrarla por sonda. Este hecho añade el peligro de servir de camino a infecciones. Los recién nacidos prematuros tienen serias dificultades ante la infección. Su sistema inmunológico (de defensa) es deficitario. Incluso no regulan la temperatura. Ante tanta contrariedad y aun a pesar del gran trauma afectivo que se manifiesta entre los padres y familiares, lo mejor es aislarlos. Necesitan estar en una incubadora en la que la temperatura media sea la misma que la del claustro materno.

 

Después de enumerar los factores y alteraciones que enmarcan la vida de un prematuro, conviene que nunca se olvide que quizá lo más importante sea la inmadurez respiratoria que presentan.

 

Muchas de vosotras os preguntaréis, «pero… ¿por qué se produce un parto prematuro? ¿Cuál es el motivo de que un embarazo se interrumpa bruscamente?». Hay múltiples causas. Unas son debidas a la madre y otras al feto. Entre las primeras se cuenta cualquier enfermedad que sea anterior al embarazo. Tal es el caso de las madres diabéticas, hipertensas, con infecciones urinarias, hepatitis, etc. Entre las causas fetales y el entorno anatómico que rodea al feto, como es la matriz (útero) y la placenta, tenemos el caso de los miomas, los úteros con falta de espacio —úteros bicornes—, las placentas mal implantadas al útero, que no permiten la progresión del embarazo, y también los embarazos gemelares cuyo parto se desencadena generalmente en el octavo mes.

 

Entre otras causas se cuentan los accidentes, las caídas fortuitas, ciertos medicamentos, o cualquier otro motivo que estimule la matriz y provoque el parto antes de tiempo.

 

Lo más importante, después de los razonamientos anteriores, es que, ante cualquier anormalidad en el curso del embarazo, se acuda con prontitud al tocólogo o directamente a la clínica maternal que se haya elegido previamente. La aparición de contracciones, dolor abdominal o la presencia en la vagina de un líquido acuoso claro (líquido amniótico) por rotura de la bolsa de las aguas o, también, sangre roja u oscura son las señales de alarma más comunes. La mujer «mancha» y hasta que un especialista no despeje las posibles complicaciones que se pueden derivar no conviene adoptar una actitud pasiva. Pocas cosas satisfacen más a un médico que tener la oportunidad de ejercer sus conocimientos para evitar peligros serios y complicaciones graves. Una de las causas de sucesos desafortunados en tocología se debe en gran medida a alteraciones que provocan hemorragias hacia el final del embarazo. La llamada «placenta previa» y otras complicaciones son corregibles con fármacos adecuados que pueden detener el inicio del parto.

 

A estas alturas del embarazo, la piel de la gestante sufre un cambio que todos los que la conocen previamente perciben, consistente en el aumento de su pigmentación, obscureciéndose en mayor o menor medida. Las pigmentaciones cutáneas se presentan con distinta intensidad, siendo especialmente llamativas en algunas localizaciones anatómicas. Una de las características es el "cloasma gravídico". Éste consiste en la aparición de manchas semejantes al color del café con leche, de límites irregulares, que se localizan característicamente en la frente y las mejillas.

También hay un aumento de la pigmentación de los genitales externos. Con todo, lo que pocas veces falta es la llamada «línea alba» que va desde el ombligo hasta el pubis (zona ósea correspondiente al monte de Venus). Las pacientes que han sufrido operaciones quirúrgicas anteriores ven aumentar el color de sus cicatrices.

 

A pesar de lo llamativo que puede resultar el aumento de la coloración en la piel, según hemos descrito, estos cambios no deben ser motivo de preocupación, pues todas las alteraciones son de origen hormonal y desaparecen después del parto.

 

Hay un órgano y un sistema que tienen especiales características durante el embarazo. Se trata del riñón en particular y del sistema urinario en general.

 

Durante la gestación se modifican las funciones urinarias debido a varios motivos: la acción hormonal, el aumento del volumen sanguíneo, el aumento de los productos de desecho del metabolismo (los catabolitos), y el mayor volumen de la matriz. Todos ellos en conjunto producen diversas modificaciones en el funcionamiento del riñón. En cambio, las alteraciones de los uréteres y la vejiga se deben principalmente al aumento del útero y a la acción hormonal.

 

La nefrona, que es la unidad funcional del riñón, es capaz de formar orina por sí sola. Consta de dos partes: el glomérulo y el túbulo. Por el primero se filtra la sangre, sale agua y diversos compuestos que van a parar al túbulo, en donde son convertidos en orina a medida que recorren las diversas porciones de éste. En este camino, en ocasiones vuelven a reabsorberse algunos elementos, porque el organismo los necesita. Lo mismo ocurre con el agua. Complementando esta función reguladora, el producto formado que ya es orina, pasa a otro tubo selector, en el que desembocan varias nefronas (un riñón tiene aproximadamente un millón de nefronas). De esta forma, la orina sale del riñón por los uréteres (uno de cada riñón), que acaban desembocando en la vejiga urinaria. En ella la orina se va acumulando hasta alcanzar cierto nivel que obliga a la micción (orinar).

 

La orina sale por un conducto que en la mujer tiene un trayecto corto, la uretra, y que termina en el meato urinario situado en la porción anterior de la vulva.

Después de lo descrito es fácil comprender lo importante que es una buena función renal para el embarazo. Al haber aumentado el volumen sanguíneo, el flujo plasmático que el riñón tiene que filtrar también es mayor, como el filtrado glomerular. Todo esto, unido a la presión que el útero ejerce a este nivel y la acción de la hormona progesterona (segregada por la placenta), provoca una dilatación de los uréteres y de la pelvis renal (lugar de confluencia de muchos tubos colectores y que desembocan en el uréter), que se traduce en un aumento de tamaño del riñón que los especialistas calificamos de «hidronefrosis».

 

Estas particularidades fisiológicas, normales en el embarazo, dan lugar a que se produzcan, en un 5 y un 6 por 100 de las gestantes infecciones en la orina, que en ocasiones no presentan sintomatología. Lo realmente serio es que aproximadamente un 20 por 100 de esas mujeres sin síntomas presentan anomalías claras de su sistema urinario, que pueden verse por radiografía (pielografía), y que frecuentemente estas infecciones llegan a afectar al riñón, lo cual constituye un cuadro severo conocido con el nombre de pielonefritis. Por eso, se insiste en la necesidad de administrar antibióticos, para evitar la pielonefritis aguda, en toda embarazada que tenga bacterias en la orina, aunque ella no lo haya notado ni tenga ningún síntoma. Cuando las alteraciones anatómicas están exclusivamente relacionadas con el embarazo, desaparecen entre la cuarta y sexta semanas después del parto, y no requieren ningún tratamiento o control posterior.

 

Volviendo al tema de la orina, la cantidad excretada es proporcional a los líquidos ingeridos durante la gestación. Pero debido a la compresión a la que antes nos referimos, el ritmo de micción varía. Durante el día se acumulan líquidos en las partes más bajas del cuerpo, sobre todo en los miembros inferiores. «Se me hinchan los pies», comentan las gestantes. Son los edemas en los tobillos, piernas y manos. Por la noche, cuando se encuentran en decúbito (tumbadas), el factor compresivo desaparece y se movilizan los líquidos, que acaban expulsándose por los riñones y el sistema urinario, lo que motiva un aumento de la frecuencia misional por la noche. La nicturia, hecho de levantarse a orinar por la noche, es la consecuencia de esos mecanismos tan naturales. La orina nocturna se caracteriza por su gran proporción de agua y por estar muy diluida, cualidad que confirma su procedencia de los líquidos acumulados durante el día.

 

Durante la gestación, y motivada por el aumento de la filtración glomerular, pueden aparecer en la orina sustancias que no se encuentran en los análisis practicados en circunstancias normales. Esto sucede, por ejemplo, con la glucosa. Los especialistas encontramos en bastantes ocasiones glucosuria (glucosa en la orina) en los análisis rutinarios de orina. En nuestro medio, hasta un 16 por 100 de las embarazadas normales tienen «azúcar» en la orina. Esta manifestación clínica se debe a que la filtración glomerular no es paralela a la capacidad de reabsorción del túbulo renal para la glucosa, es decir, se filtra en el glomérulo renal más cantidad de lo que es capaz de reabsorber el túbulo. En consecuencia aparece en la orina. Pero este detalle nos sirve a los médicos para estar atentos en las mujeres que lo presentan. De inmediato nos preguntamos por qué la orina de ciertas embarazadas contiene azúcar y las de otras no. Con toda seguridad que el tocólogo revisará la historia familiar y personal a la búsqueda de algún antecedente diabético. Cotejará la historia obstétrica anterior, comprobando el peso al nacer de los niños anteriores —los recién nacidos de madres diabéticas pesan más—. En definitiva, el tocólogo buscará —aun sabiendo que es normal en un número determinado de pacientes— la posible vertiente anómala del azúcar en orina. Pero conviene que sepan, no obstante, que el embarazo normal es un hallazgo frecuente, sobre todo en el segundo y tercer trimestre.

 

El embarazo es una situación en la que, debido a las hormonas placentarias, el organismo de la mujer está especialmente predispuesto a sufrir de diabetes. Suele ser un cuadro transitorio, que se revierte al finalizar la gestación, y que si se controla adecuadamente no produce ningún problema, ni a la madre ni al feto. El auténtico peligro de esta "diabetes gestacional" es que no se diagnostique adecuadamente, produciendo posibles complicaciones metabólicas tanto en la madre como en el feto. Es por ello que desde hace unos años se practica una prueba de rutina, en el segundo trimestre del embarazo, conocida como "test de O´ Sullivan". Esta prueba, que no debe dejar de realizarse ninguna gestante, consiste en la administración de 50 g de glucosa, diluidos en un líquido. Se realiza una extracción basal de sangre, antes de la ingesta de la glucosa, para determinar la glucemia (cantidad de glucosa en la sangre) y posteriormente a la hora de haberse tomado el líquido azucarado. En condiciones normales, esta segunda determinación de la glucemia debe ser inferior a 140 mg/dl. En este caso, se descarta la diabetes gestacional y no es necesario realizar más pruebas. Pero si la glucemia es mayor de esta cifra, es necesario recurrir a lo que los médicos llamamos "sobrecarga oral de glucosa", consistente en la administración de 100 g de glucosa, también en un líquido, y la determinación de la glucemia basal (antes de tomar el azúcar), a la hora, a las dos horas y a las tres horas. Al igual que ocurría con el test de O´ Sullivan, en este caso existen unas cifras de glucemia que la mujer no debe sobrepasar. En el caso de que lo hiciera, se establece el diagnóstico de diabetes gestacional, que conlleva un necesario tratamiento, bien con una dieta adecuada, o bien con insulina.

 

Ya hemos comentado que la mayoría de las mujeres con diabetes gestacional recuperan la normalidad al finalizar el embarazo., Pero no ocurre así en una pequeña proporción de casos. La incidencia de diabetes en edades tardías, en mujeres que han parido, es mayor que en las nulíparas. Cuando a un embarazo se le añade una historia familiar de diabetes, el haber dado a luz niños grandes o antecedentes de muerte perinatal inexplicable, la frecuencia de diabetes en edades posteriores aumenta todavía más, sobre todo en las mujeres obesas que hayan parido cuatro veces o más. Estas conclusiones se enmarcan en lo que se ha denominado «efecto diabetógeno del embarazo». Es por esto, que muchos consideran que el haber padecido diabetes durante el embarazo es un aviso de que la mujer debe cuidarse en el futuro, controlando su peso y evitando la ingesta de azúcares refinados, ya que tiene una predisposición a padecer diabetes en el futuro.

Así como el hallazgo de glucosa en la orina durante el embarazo se puede considerar como un hecho fisiológico, la aparición de albúmina en la orina es —en cambio— un hallazgo siempre patológico. Indica una deficiente función renal o se trata de un síntoma acompañante de una infección urinaria. Aunque sólo sea de pasada, quiero reclamarles la importancia de un cuadro clínico muy peligroso que aparece en el tercer trimestre. La gestosis con hipertensión, edemas y proteinuria (proteínas en la orina, fundamentalmente albúmina), llamada «preeclampsia. Esta es una patología característica del embarazo, que se caracteriza por la triada: hipertensión, edemas y proteinuria, que define un estado anormal del organismo de las embarazadas y que constituye una enfermedad cuya causa única es el propio embarazo.

Ante la preeclampsia es fundamental vigilar la tensión arterial y observar con detalle la aparición de edemas. También deben tenerse en cuenta los aumentos rápidos de peso y los análisis que indiquen la presencia de albúmina en la orina. Este conjunto de datos están íntimamente relacionados y anuncian tenuemente grandes riesgos para la madre y el feto.

 

Preeclampsia constituye, en el momento actual de la perinatología, una de las causas madre de dos de los grandes problemas que el obstetra de hoy tiene planteados: la morbi-mortalidad perinatal y el retardo de crecimiento intrauterino. Constituye ya una excepción en nuestro medio (aun en las situaciones más graves, por avanzadas, de la preeclampsia, que conduce a la eclampsia) que el cuadro produzca la muerte de la madre, hecho no poco frecuente hace apenas unas décadas. En cambio, la problemática de la unidad fetoplacentaria y del neonato constituyen todavía un espinoso problema dentro de la asistencia perinatológica, puesto que, dejando a un lado la mortalidad perinatal, gran parte de los recién nacidos de madres con preeclampsia están mal nutridos y es sabido que el retardo del crecimiento intrauterino se acompaña de una gran incidencia de trastornos neurológicos.

 

La única forma adecuada de luchar contra la preeclampsia radica en el esmerado control de las gestantes, es decir, en la profilaxis. Mientras nuestra sociedad no cuente con niveles socioculturales, económicos y de asistencia sanitaria suficientes para instituir una profilaxis real de la preeclampsia, sólo el conocimiento de su sintomatología de inicio y la utilización de los múltiples medios que hoy se disponen permitirán obtener resultados cada vez mejores en la dirección de la madre, del feto y del recién nacido afectados por esta importante entidad clínica.

Las modificaciones en el resto del sistema urinario son menos significativas. Así tenemos que los uréteres están dilatados y alargados, más en el lado derecho. La vejiga como órgano pelviano se encuentra más irrigada y al mismo tiempo está comprimida por el útero, por lo que aumenta la frecuencia de la micción (poliuria) sobre todo en el primer y tercer trimestre.

En general, podemos afirmar que existe un mayor estasis urinario (a veces queda orina en la vejiga) y se favorece la infección, mucho más frecuente en el embarazo que fuera de él. Se manifiesta por lo común con escozor y dolor al orinar. El diagnóstico se confirma con un análisis y cultivo de orina.