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La diabetes es una alteración metabólica en la que la capacidad de asimilar los hidratos de carbono (azúcares) está disminuida. Como consecuencia, se eleva la glucosa, que es el azúcar contenido en la sangre. El control de la glucosa en nuestro cuerpo es función de la insulina, hormona segregada por el páncreas. Pues bien, los diabéticos tienen disminuida notablemente la función y/o la cantidad de insulina, de manera que no pueden aprovechar correctamente la glucosa. Es un trastorno relativamente frecuente en el embarazo, pues casi una de cada cien gestantes lo presentan.

El origen de la diabetes es desconocido, si bien se sabe que tiene cierta influencia la herencia, es decir, si hay o ha habido algún diabético en la familia se tiene un mayor riesgo de sufrir esta enfermedad; sin embargo, esto no quiere decir que los descendientes de un diabético lo sean también siempre y en todos los casos. Debemos hablar de la herencia cuando hay una predisposición a padecer diabetes (diabetes latente), que puede no manifestarse nunca, o bien alterar ciertas pruebas de laboratorio como la sobrecarga de glucosa vía oral (diabetes química), o, en los casos más graves, manifestarse claramente (diabetes clínica).

Del mismo modo, hay que decir que existen dos tipos de diabéticos: 

— los que lo son desde su juventud y que habitualmente precisan controlarse con insulina (tipo I) y,

— los que desarrollan la diabetes con la edad, no precisando generalmente insulina para su control (tipo II). 

Además, existen otras diabetes que aparecen a consecuencia de otros procesos, como la extirpación quirúrgica del páncreas o el aumento de las necesidades de insulina. Uno de estos casos es la diabetes gestacional, o sea, la que aparece asociada a un embarazo. En general se trata de cuadros reversibles que suelen desaparecer al cesar la causa que los produjo, es decir, que se resuelven tras el parto. Sin embargo, estas mujeres que desarrollan una «intolerancia a los azúcares» deben permanecer alerta ya que es muy posible que tras un intervalo variable, usualmente de años, desarrollen una diabetes tipo II. De esta manera, será conveniente ejercer todas las medidas higiénicas y preventivas para prolongar al máximo el período libre de enfermedad.

La insulina se segrega por el páncreas en respuesta a la ingestión de alimentos. En los diabéticos, el déficit cualitativo o cuantitativo de insulina hace que la glucosa de los alimentos no pueda ser transportada al interior de las células o, lo que es lo mismo, no puede ser aprovechada por las células. Esto conduce a un aumento de la glucosa en la sangre. Pero las células siguen «hambrientas», por lo que producen señales que conducen a la neoglucogénesis, es decir, a la formación de más glucosa a partir de los aminoácidos (componentes de las proteínas) y las grasas. Además, en estas transformaciones se generan otros productos que pueden ser dañinos cuando están en exceso, como los cuerpos cetónicos.

Durante el embarazo se producen una serie de situaciones que tienden a alterar el metabolismo de los hidratos de carbono, como la aparición de hormonas asociadas al embarazo (lactógeno placentario) y los cambios en otras hormonas que regulan también el metabolismo de los azúcares (cortisol, glucagón, etc.). Es por esta razón por la que el embarazo empeora el curso de la diabetes o la puede desencadenar en mujeres previamente sanas.

Teniendo en cuenta lo que hemos visto, entenderemos perfectamente que la gestación sea un período en la vida de la mujer en el que su organismo está sometido a una carga diabetogénica, o sea, que favorece la aparición de diabetes. Es, por decirlo así, un factor desencadenante de primer orden. Si bien es evidente que no todas las embarazadas se convierten en diabéticas, es cierto que si la mujer tiene una propensión a padecer diabetes, es muy probable que se manifieste por primera vez durante el embarazo.

Actualmente, en todos los embarazos se deben realizar a intervalos regulares mediciones de la glucosa en sangre y orina. En general, también se deben hacer pruebas de ingestión de azúcares (test de O´Sullivan, sobrecarga oral de glucosa o curva de glucosa) para ver la respuesta de la glucosa sanguínea. Estas pruebas «de esfuerzo» se hacen al inicio de la segunda mitad del embarazo, o aun antes si así lo aconsejen sus antecedentes (familiares diabéticos, obesidad, diabetes en gestaciones previas, etc.) debemos saber que la incidencia de alteraciones en este tipo de prueba aumenta cuanto más tarde se realizan en el embarazo. Por supuesto, además se han de realizar las pruebas habituales de control fetal, materno y placentario, con técnicas más o menos costosas como la ecografía periódica, para valorar el crecimiento fetal, la monitorización fetal (registro del latido cardiaco del feto) y otras, que han disminuido notablemente la mortalidad perinatal.

El caso más leve corresponde a aquella gestante que presenta una glucosa sanguínea normal pero la sobrecarga es patológica (diabetes química). Por lo general, estas embarazadas se controlan con una dieta adecuada y su pronóstico no difiere significativamente del de las embarazadas normales.

En orden de gravedad, sigue la diabetes que se desarrolla a consecuencia del embarazo, o sea, la diabetes gestacional. Los factores de riesgo que aparecen más frecuentemente en estas mujeres son: 

— edad superior a veinticinco años,

— casos familiares de diabetes,

— obesidad,

— complicaciones en anteriores embarazos, como de niños grandes (macrosomía), malformados o muerte intraútero sin causa aparente. 

• Controles 

Aunque en estos casos la dieta puede ser suficiente, es posible que haya necesidad de tratamiento con insulina. Hemos de comentar que hoy en día se dispone de potentes medicamentos que ayudan a regular la diabetes (antidiabéticos orales) sin embargo, su utilización en el embarazo no resulta adecuada debido a los efectos nocivos que pueden ejercer sobre el feto. Esto explica el hecho de que cuando la dieta no es suficiente para controlar las cifras de glucosa en sangre, es necesario recurrir a la insulina.

Por último, los casos más graves corresponden a aquellas mujeres diabéticas de importancia variable que deciden tener un hijo. En general, el pronóstico empeora cuantos más años de evolución lleve la diabetes y cuantas más complicaciones hayan surgido. Lo ideal es establecer un control riguroso de la glucosa antes de quedar embarazada, y que este control se mantenga fundamentalmente durante las primeras doce semanas de gestación, para evitar posibles malformaciones fetales. Las dosis de insulina deberán ser ajustadas para adecuarse a la nueva situación de estrés metabólico que es el embarazo.

Por tanto, dependiendo de los datos clínicos y analíticos, se establecerán las medidas terapéuticas que cambiarán desde las variaciones dietéticas hasta la necesidad de inyecciones de insulina, e incluso, la terminación voluntaria del embarazo, vía vaginal o por cesárea, si el estado materno o fetal así lo aconsejan. En los casos más graves, especialmente en las diabéticas pregestacionales en tratamiento con insulina, puede ser conveniente el ingreso en la última semana del embarazo con el fin de controlar estrechamente la glucemia.

Es necesario que este control se prolongue y se intensifique durante la culminación del embarazo, es decir, en el parto. Será imprescindible la monitorización continua del feto. Tras el parto, el recién nacido debe permanecer en observación para descartar malformaciones congénitas y las complicaciones de la diabetes materna como inmadurez pulmonar, caída de la glucosa sanguínea (hipoglucemia), etc.

En cualquier caso, siempre hemos de preguntarnos cómo influye la diabetes sobre el embarazo. No olvidemos que el estado diabético afecta de modo directo al feto y a la madre. Entre las complicaciones fetales más frecuentes están las variaciones de peso; generalmente se trata de fetos grandes, macrosómicos, por encima de los 4.000 gramos, que han crecido en exceso porque el aumento de la glucosa materna promovió una secreción masiva de insulina fetal, y la insulina es una de las hormonas íntimamente ligadas al crecimiento. Esta macrosomía fetal puede complicar el parto vaginal como, por ejemplo, ocurre cuando, tras salir la cabeza del bebé, no salen los hombros (distocia de hombros). Más raramente la diabetes es tan grave que afecta a los vasos sanguíneos del útero y la placenta produciendo una insuficiencia placentaria, por lo que los fetos serán de bajo peso.

Otras complicaciones, como la muerte fetal en fases tardías del embarazo, tienen que ver con episodios de caída de la glucosa materna (hipoglucemia). La inmadurez pulmonar fetal parece relacionarse con la falta de síntesis de determinadas sustancias, llamadas surfactantes. Finalmente, las malformaciones congénitas son hasta seis veces más frecuentes si en el primer trimestre del embarazo no ha existido un buen control de la glucosa.

Hay que reseñar la enorme dificultad que entraña el control de las diabéticas embarazadas. Se precisa idealmente un enfoque multidisciplinar. Sin embargo, si se siguen estrechamente las pautas de manejo adecuadas para las gestantes diabéticas, manteniendo en todo momento un buen control de la glucosa, el pronóstico de la gestación diferirá muy poco del de las gestantes normales.