Estatura baja

Dr. Rafael Yturriaga, Jefe Servicio Pediatría Hospital Ramón y Cajal de Madrid.  

“La normalidad estadística casi nunca coincide con el deseo de los padres o del niño” .  

Se entiende por talla baja la del niño que no mide lo que debiera para su edad, comparándolo con una población de sus mismas características. Los especialistas utilizan las llamadas Tablas de Crecimiento, que muestran los límites de “normalidad estadística” de esta población. Son los famosos “percentiles” que van desde el percentil 97 al 3.

Según explica el doctor Rafael Yturriaga, jefe del Servicio de Pediatría del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, todo individuo cuya talla, en ese momento, esté comprendida entre esos dos extremos, es estadísticamente normal y, si no es así, presentará una talla patológica alta si está por encima del percentil 97 y baja si está por debajo del 3. Sin embargo, esta normalidad estadística “casi nunca coincide con el deseo de los padres o del niño, ya que la estatura es considerada como un logro social y todos quieren ser más altos ya que hay datos que demuestran que los individuos más altos tienen más facilidades en muchas facetas de la vida actual”, explica el especialista. 

Para empezar, hay que comparar a los niños con otros de sus mismas características...

Es lo comprensible. Por ejemplo, no es correcto situar a un niño de algún país sudamericano en unas tablas de referencia de población holandesa. Igualmente, hay que considerar la talla de los padres, existiendo una fórmula matemática para conocer la llamada Talla Diana o Talla Genética, que es la que debe tener un individuo dependiendo de ella.

Se suma la talla del padre a la de la madre, se divide por dos y en los varones se suma 6,5 cm y en las mujeres se resta la misma cantidad. Si en ese momento el paciente está situado dentro del rango de su talla genética tendrá una talla normal, alta o baja familiar, dependiendo en el percentil en que se encuentre.

¿Cuántos niños españoles acuden a la consulta?

Evidentemente muchos más de los que por incidencia estadística debieran, pero como comentábamos, una cosa es la “normalidad estadística” y otra bien distinta es el “deseo social” en una sociedad en la que a los individuos se les valora por lo que tienen, y la talla es un parámetro a considerar. Por otra parte, siempre ha existido, existe y existirá el “agravio comparativo”.

“Si alguien a nuestro lado, de nuestra misma edad, similar situación social, económica, etc. es más alto que yo, no lo aguanto aunque me aseguren que soy absolutamente normal. Yo quiero ser como el…aunque mis padres tengan una talla muy inferior a la suya”. Actualmente, este tema se ha acentuado en alguna parcela de la población inmigrante.

¿Cuáles son las causas más frecuentes de talla baja? 

La más frecuente es la llamada Talla Baja Idiopática que puede ser de forma familiar o no familiar, y a su vez, con edad de pubertad normal o retrasada. Existe alteración de la talla en enfermedades sistémicas y crónicas, en los síndromes de malabsorción sin apenas clínica (Enfermedad Celiaca subclínica), en alteraciones cromosómicas (S. de Turner), en alteraciones óseas, y mucho más raramente, en alteraciones endocrinas por defecto o por exceso de producción hormonal.

Existe una situación paradójica de alteración hormonal que ocasiona una transitoria talla alta y después una talla baja adulta patológica por la aceleración de la maduración ósea: la pubertad precoz. Aunque por los avances en el diagnóstico de genética molecular hoy conocemos mejor pequeñas alteraciones de la Hormona de Crecimiento, su incidencia como causa de talla baja patológica es mucho menor que las mencionadas previamente.

¿La velocidad de crecimiento es variable?

Después del nacimiento, se diferencian tras claros periodos:

a) El de crecimiento acelerado de la primera infancia que comprende los dos primeros años de vida, con aumento notable de la grasa corporal e incremento progresivo del segmento corporal inferior.

b) El de crecimiento estable preescolar y escolar, con aumento medio de 6 cm por año, una pequeña aceleración de esta velocidad de crecimiento entre los 7-8 años por efecto de la actividad de la glándula suprarrenal (adrenarquia) y una desaceleración en ocasiones muy llamativa justo antes de iniciarse la pubertad.

c) El crecimiento de la pubertad. Durante la pubertad, la ganancia de talla en las niñas es de aproximadamente 20 cm y en los niños de hasta 30 cm, existiendo bastantes diferencias según el curso de esta pubertad.

El patrón de crecimiento ¿es distinto en los niños y en las niñas?

Es muy similar desde el nacimiento hasta la pubertad. Las niñas, inician la pubertad como media, 6 meses antes que los niños y además, tienen mayor tendencia a adelantar esta pubertad y los niños a retrasarla. Una de las características más llamativas de esta pubertad es el llamado “pico de la velocidad de crecimiento” y ello ocurre en las niñas en las primeras fases de la pubertad, mientras que en los niños se crece más en las últimas fases de ella, a partir de un volumen testicular de 12 ml.

Por ello, transitoriamente, entre un niño y una niña de la misma edad cronológica puede haber una llamativa diferencia de talla, llegando a parecer la niña la madre del niño. Como es sabido, la talla adulta del varón será mayor. En España, la media (el llamado percentil 50) de talla adulta en el varón es de 177 cm y en la mujer de 163 cm. siendo los límites superior e inferior de 190 y 167 en el varón y de 176 y 154 en las mujeres. Curiosamente, es Huesca la región Española con individuos más altos.

¿Podemos decir que hay un ritmo de maduración en cada niño?

En gran parte, esta pregunta ya ha quedado contestada. Creo necesario deshacer un frecuente error: El que las niñas, una vez han tenido la primera menstruación, llamada menarquia, no crecen más. Ello no es así: Si la niña ha tenido esta menarquia a una edad normal (aproximadamente 12 ½ años) crece unos 7 cm. Si la ha tenido precozmente, el aumento de talla es de hasta 10 cm y si lo ha hecho tardíamente, solamente crece 5 cm más, entendiendo que estos valores son todos estadísticos.

Tampoco es cierto lo que antes se decía: “No importa cuándo crecerá sino cuanto”. Muchos de los pacientes, fundamentalmente varones, que presentan un desarrollo tardío, no alcanzan la Predicción de Talla que se les hace y quedan en límite inferior de su Talla Genética.

¿Cuándo hay que preocuparse?

Es el pediatra generalista, conociendo las características del crecimiento normal de un niño y de sus posibles variantes de normalidad, el que debe juzgar cada caso concreto y remitirlo al pediatra endocrinólogo para su valoración y en su caso, estudio y eventual tratamiento. En líneas generales, cuando un paciente está muy alejado del “carril” genético de sus padres, la velocidad de crecimiento está alterada un mínimo de un año y/o la Predicción de Talla Adulta del paciente queda lejos de su Talla Genética, es necesario investigar una causa que pueda ser subsanable.

¿Hay tratamiento? ¿Quién puede beneficiarse del tratamiento?

Cuando se diagnostica la causa de la talla baja, y existe tratamiento, este se aplica y el paciente adquirirá la talla que genéticamente tenía asignada. Por ejemplo, si se demuestra que presenta una malabsorción por intolerancia al gluten (Enfermedad Celiaca), se elimina esta sustancia de la dieta y el individuo tendrá una recuperación de su talla de manera llamativa, sin aportarle nada, simplemente excluyendo esta proteína de su dieta.

Si su tiroides no funciona correctamente y presenta una moderada disminución en la secreción de hormonas tiroideas, la sencilla administración de esta hormona recuperará su talla. Si presenta una alteración de sus huesos, displasias óseas, al llegar a cierta edad se valorará la indicación quirúrgica de elongación de sus huesos. Si presenta una enfermedad crónica y sistémica, si se logra curar, la recuperación es espectacular. Lamentablemente, existen otras circunstancias en las que la talla no puede mejorar y además ocupa un lugar muy secundario en el contexto de la enfermedad del paciente.

Por último, cuando el individuo presenta una entidad en la que la administración de la Hormona de Crecimiento está demostrada su eficacia en la mejora de la talla adulta, se le administra y habitualmente se constata la mejoría de su talla.

Hoy en día, en Europa, existen las siguientes indicaciones aprobadas por la Agencia Europea de Evaluación del Medicamento (E.M.E.A.):

1.- Déficit de Hormona de Crecimiento.
2.- Síndrome de Turner.
3.- Insuficiencia renal crónica en niños prepuberales.
4.- Síndrome de Prader Willi.
5.- Crecimiento intrauterino retardado.

Todas estas entidades deben estar correctamente documentadas y los casos son remitidos en protocolos al efecto a los distintos Comités Asesores de las Comunidades Autónomas a al del Ministerio de Sanidad y Consumo que son los que aprueban el tratamiento y controlan anualmente su seguimiento.

En estos casos, la financiación corre a cargo de la Administración Sanitaria, pero existe la posibilidad de financiación privada si el paciente no cumple los criterios previos y desea la familia intentar mejorar su talla adulta: Este es el caso de la Talla Baja Idiopática, familiar o no familiar, cuya indicación si que está aceptada en U.S.A. aunque en este país la financiación corre a cargo de los seguros privados.

En esta última entidad, la Talla Baja Idiopática, está demostrada estadísticamente una ganancia media de la predicción de talla adulta de 7 cm. Es importante señalar que el diagnóstico de déficit aislado de hormona de crecimiento “idiopático” (no conocido) es controvertido y un tanto por ciento importante de estos pacientes, al ser reevaluados tras conseguir la talla adulta, el diagnóstico no se ratifica: es decir, existen en muchas ocasiones pruebas “falsamente negativas” que conducen a un diagnóstico erróneo.

No ocurre así cuando sí que se puede objetivar una causa orgánica o genética. Este hecho contrastado y el conocimiento que algunas de las indicaciones aceptadas para ser tratadas no presentan patología de la hormona de crecimiento nos lleva a la conclusión de que la administración de esta hormona puede aumentar la talla adulta de un paciente independientemente de su propia hormona.

Pros y contras de la hormona de crecimiento

Las ventajas ya están descritas, y se discute hasta qué punto es necesario investigar la discutible patología de la hormona de crecimiento de un individuo, con pruebas molestas y no exentas de peligro, si se sabe que muy posiblemente su talla mejore con la administración de esta sustancia. Lo que ocurre es que la llamada “normalidad” de talla es también muy discutible y los límites varían mucho según la sociedad, cultura, etc.
Lógicamente, no se puede pretender crear una población de jugadores de baloncesto, pero sí intentar que ninguna persona tenga problemas en su vida diaria debido a su corta estatura. Los efectos secundarios de la hormona de crecimiento son escasos y subsanables aunque son necesarios estudios a muy largo plazo para conocer una posible relación de ella con alguna futura entidad. Hoy en día, en mi opinión no se debe considerar el cociente riesgo / beneficio y sí el coste / beneficio, ya que hay que calcular el coste de 1 cm y valorar otras necesidades sanitarias más perentorias.

Un consejo general

En líneas generales, y habitualmente, la talla tiene relativo valor hasta los tres años, debiendo ser controlada y objetivada por el pediatra de manera periódica. Una tendencia mantenida un mínimo de un año de una velocidad de crecimiento alterada es un signo de alarma, así como estar el paciente alejado de su “carril genético” y/o que su predicción de talla adulta no coincida con su talla genética.

Es importante que el paciente sea remitido lo antes posible al pediatra endocrinólogo, antes de que la maduración de sus huesos sea tal que no pueda responder a tratamiento con la hormona de crecimiento, sustancia segura y eficaz, aunque lamentablemente cara, como todo en la vida.

Formulario de búsqueda