Prevención primaria

La prevención, tanto primaria como secundaria, es la estrategia más eficiente para tratar las enfermedades vasculares.

Definición

La prevención primaria engloba todas las medidas encaminadas a evitar la incidencia de la enfermedad cerebrovascular en la población sana. Se incluyen todas las medidas, tanto higienico-dietéticas como terapéuticas destinadas al control de aquellos factores de riesgo que son modificables.

Estrategias

Existen dos tipos de estrategias habituales en prevención primaria:

- Estrategia de alto riesgo que consistirla en la identificación de los pacientes que presenten los factores de riesgo mas conocidos como hipertensión, fibrilación auricular, diabetes, dislipemia, obesidad, tabaquismo etc. y tratarlos adecuadamente. Esto puede y debe llevarse a cabo a través de los controles periódicos obligatorios que realizan las empresas, a través de cualquier consulta médica bien en los centros de salud como en las oficinas de farmacia en cualquier control de tensión arterial o análisis sangulneo.

- Estrategia de masas consistente en la realización de campañas educativas y publicitarias multimedia, que llegan a toda la población razonando el significado de los factores de riesgo: la hipertensión aumenta el riesgo de ictus en 1O  veces, el riesgo atribuido al tabaquismo es de un 12 %, o que la obesidad aumenta el riesgo entre un 15 y un 25% y se advirtiera de los beneficios que obtendrlan con medidas sencillas como: Reducción del consumo de sal, realizar ejercicio flsico, cuidar la alimentación para reducir el sobrepeso y las dislipemias etc. Por ejemplo la reducción de 2-3 mm de Hg. de tensión arterial   reduce en 1O% la incidencia de ICTUS.

- Cálculo del Riesgo Cardiovascular:

Basado en el estudio Framingham nos indica la probabilidad de padecer un evento cardiovascular en los próximos 10 años.

Los factores de riesgo que utiliza son:

- edad

- niveles de colesterol

- HDLc

- Presión arterial sistólica con y sin tratamiento

- Tabaquismo.

Limitaciones del cálculo:

- Ofrece un riesgo coronario no cardiovascular como es el ictus isquémico, pero ambos están relacionados según:

RCV= RC x 1,31

- Sólo es útil en prevención primaria - No es válido cuando el paciente sólo presenta un factor de riesgo. - La población española tiene en general un riesgo menor que el estimado para población norteamericana (por efecto protector que hasta ahora ha tenido la dieta mediterránea). -Para pacientes con diabetes mellitus, se estima de entrada que su riesgo es como   el que ya ha padecido un evento cardiovascular.

Actuación sobre factores de riesgo

La actuación en prevención primarla se encamina a evitar la aparición de nuevos casos de accidentes cerebrovasculares instaurando en la población hábitos de vida saludables que conlleven al control de: a.     la hipercolesterolemia b.     la erradicación del tabaquismo c.      el control de HTA d.     el control de la diabetes mellitus e.     el control de la obesidad f.      la erradicación del sedentarismo

Modificación del estilo de vida

- Obesidad y sobrepeso

Un exceso de peso conduce a un aumento de la presión arterial, del colesterol, disminuye el HDLc y predispone a la diabetes mellitus, factores todos de gran importancia en la prevención del ICTUS. El IMC (Indice de masa corporal) nos valora el estado nutricional de una persona

IMC= Peso (Kg) / altura2(m)

Peso adecuado                IMC  19-25 Kg/m2

Sobrepeso                       IMC  26-30Kg/m2

Obesidad                         IMC  31-40 Kg/m2

Obesidad mórbida           IMC  > 40 Kg/m2

Cuando se aumenta el lndice de masa corporal de un hombre también aumenta su riesgo de desarrollar un ictus, según estudio presentado en la LIII Reunión Anual de la Academia Americana de Neurologla, cada incremento de una unidad del lndice de masa corporal se asociaba con un aumento del 6% del riesgo de desarrollar un ictus.

También es importante la localización de esta grasa, la obesidad abdominal se relaciona con mayor riesgo cardiovascular. Los valores del perímetro abdominal (cintura) con riesgo son:

Perímetro abdominal                                     Hombres > 102 (con riesgo)                 Mujeres   > 88

Si hay obesidad abdominal y el IMC >30 el riesgo cardiovascular real es mayor al calculado.

La perdida de más de  4,5 Kg en caso de sobrepeso y obesidad gracias a la alimentación y la dieta es capaz de reducir el riesgo de ictus.

Debemos establecer una dieta con un aporte calórico de acuerdo a las necesidades diarias y compuesto por: Aporte calórico

Hidratos de carbono                           55-60% Grasas                                                   30%                              Saturadas            < 10%                              Poliinsaturada     < 7 %                              Monoinsaturada  15-20%

Proteínas                                           10 15%

Colesterol                                           < 300mg/dia

Fibra                                                    > 30 g /día

Debemos limitar las grasas de nuestra dieta limitando el consumo de carne, no sobrepasando de 150-200 g diarios y comer los cortes magros, con menos grasa. Consumir leche y derivados lácteos semi o desnatados, no tomar más de cuatro huevos a la semana y utilizar siempre aceite de oliva tanto para frelr como para aliñar.

Por otra parte hay que aumentar el consumo diario de frutas y vegetales ya que contienen nutrientes esenciales como, potasio, ácido fólico y vitaminas antioxidantes como la C, la E y los beta-carotenos, que protegen contra el ictus.

También hay que reducir el consumo de sal a 6 gr totales diarios (añadida y la contenida en los alimentos.  (Siendo la media española de 10-12 gr dla)

- Erradicación del tabaquismo

El cese del tabaquismo reduce en un 50% el riesgo de accidente cerebrovascular.

- Restricción de las bebidas alcohólicas:

La relación entre consumo de alcohol e ictus no es lineal. Parece que el consumo moderado esta asociado con un menor riesgo de accidente cerebrovascular mientras que el consumo de alcoholes fuertes se asocia con un mayor riesgo.

El consumo de más de 21 unidades de alcohol a la semana en hombres aumenta el riesgo. En el caso de las mujeres no se deberá pasar de las 10 unidades a la semana pues absorben más cantidad de alcohol.

La intervención en este factor consistirla en no iniciar el consumo en los abstemios y conseguir un consumo moderado en todos aquellos que consumen alcohol.

Para el cálculo de las unidades se utiliza la formula siguiente: N° de unidades = Graduación alcohólica  x cantidad/ 1.000 - Erradicación del sedentarismo

Se recomienda la practica de un ejercicio aeróbico de una intensidad moderada que suponga una frecuencia cardiaca de 60-85% de su máxima teórica (ésta se calcula restando a 220 la edad del individuo en años)

Este ejercicio debe incorporarse de forma habitual en su vida, practicándose durante 30-45 minutos  3 ó 4 veces a la semana.

HTA. Inicio del tratamiento

La hipertensión arterial es el factor de riesgo modificable más importante  y el de mayor prevalencia. Tanto el aumento de la presión sistólica como la diastólica incrementan el riesgo de ictus. Cifras superiores a 14O mm Hg de sistólica y de 9O mm Hg de diastólica requieren intervención terapéutica. Las cifras ideales dependen del paciente pero son por debajo de 13O/8O.  Para ello se valorara la existencia o no de otros factores de riesgo agrupando  a los individuos en tres grupos de riesgo:

RIESGO A. De riesgo bajo, sin patologla cardiovascular ni daño en órgano diana y sin otros factores de riesgo mayores ( edad, sexo, predisposición familiar tabaquismo, exceso de colesterol total y de LDLc, déficit de HDLc  y diabetes mellitus)

RIESGO B. De riesgo moderado, sin patologla cardiovascular y sin daño en órgano diana pero existe 1 ó más factores de riesgo mayores pero ninguno es diabetes mellitus.

RIESGO C. Riesgo alto existe patologla cardiovascular y/ o daño en órgano diana o existe diabetes mellitus.

Estudios americanos (JNC VI Ed.), han calificado la presión arterial como:

Normal     P sistólica <130 ó diastólica < 85 Normal-alta     P sistólica  130-139 ó diastólica 85-89 Hipertensión de grado I  P sistólica 140-159 ó 90-99     de diastólica Hipertensión de grado 2   Sistólica de 160-179 ó diastólica de 100-109 Hipertensión de grado 3    Sistólica 180 ó diastólica de 110

Se estima que un descenso de 6 mm Hg de la presión diastólica en los casos que esté elevada, determina una reducción del riesgo de ictus de un 42% y en el anciano el tratamiento de la HTA sistólica aislada disminuye el riesgo de ictus un 36%. Es importante señalar que un descenso brusco de la presión sangulnea podrla estar asociada a una mayor morbilidad cardiovascular.

El tratamiento antihipertensivo  clásico son los diuréticos y los betabloqueantes sobretodo en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, pero actualmente los IECAs como Ramipril y el lorsartán, un ARAII, demuestran una mayor efectividad en la prevención del ictus. Concretamente el lorsartán demostró reducir un 25% mas que el atenolol el riesgo de ictus, cifra que aumentaba al 40% en el caso de los pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada.

Hay que tener en cuenta que menos del 50% de los hipertensos en tratamiento tienen un buen control de este factor de riesgo, por lo que hay que insistir en la reevaluación periódica y el cumplimiento del tratamiento.

Dislipemia

Aunque la hipercolesterolemia es un factor importante para la enfermedad coronaria, su asociación con un mayor riesgo de ictus ha sido muy discutida.

Sin embargo, recientemente en dos estudios prospectivos con estatinas se ha demostrado la disminución de los ictus en los pacientes dislipémicos tratados.

Dada la relación entre hiperlipidemia y aterosclerosis es importante tratar este factor de riesgo, sobre todo en los casos en que existan otros. Se aconsejan las recomendaciones del National Colesterol Education Program III (NCEPIII) donde según el nivel de riesgo vascular de los pacientes:

- habito tabáquico

- HTA

- HDLc< 40mg/dl,

- historia familiar de cardiopatla isquémica prematura

- edad : en varones = 45 años y en mujeres =  55 - enfermedad cardiacocoronaria o riesgo equivalente por ejemplo diabetes mellitus

Diabetes mellitus

En los pacientes diabéticos debe prestarse atención al tratamiento de la tensión arterial, el tratamiento agresivo de la hipertensión se ha asociado a una disminución del riesgo de ictus del 44%.

Las guías de tratamiento del AIT recomiendan cifras de tensión arterial en diabéticos inferiores a 130/85 y valores de LDLc < 100 mg /dl.

Prevención cardioembólica

La fibrilación auricular es la más importante como factor de riesgo de ictus. Actualmente se recomienda el tratamiento con anticoagulantes manteniendo un INR de 2-3 excepto en los menores de 65 años con FA aislada sin otros factores de riego en los que se recomienda AAS 3OOmg/d asl como en aquellas personas en las que la anticoagulación oral este contraindicada.

El resto de las patologlas: valvulopatlas (fundamentalmente la estenosis mitral), prótesis valvular se recomienda el mismo tratamiento y en el caso de la cardiopatla isquémica se recomienda además el uso de estatinas tanto en normo como hipercolesterolémicos.

En la  estenosis carotídea asintomática se aconseja el control de los factores de riesgo asociados, utilización de antiagregantes plaquetarios en los casos de alto riesgo y sólo en casos seleccionados considerar la posibilidad de endarterectomia (pacientes con estenosis carotldea asintomática entre el 6O-99% y una expectativa de vida al menos de cinco años) y en centros con una morbi-mortalidad perioperatoria <3%.

Recomendaciones

- Modificación de los hábitos dietéticos, erradicación del tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol, erradicación del sedentarismo. - Control de la presión arterial en adultos, como mlnimo a partir de los 4O años y al menos cada dos años. - Control de la diabetes mellitus,  sobre todo la presión arterial en estos   pacientes. - Control de la dislipemia, niveles de LDLc, tratamiento con estatinas en pacientes con isquemia miocárdica. - No al uso indiscriminado de antiagregantes plaquetarios como medida preventiva en la población  general  dado que no reduce la incidencia de ictus isquémico y aumenta el ictus hemorrágico, hemorragia digestiva, etc.

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