Clasificación
Estrógenos naturales: 17b-estradiol, estriol, estrona Estrógenos equino conjugados (ECE) Estrógenos sintéticos: etinilestradiol, mestranol, tamoxifeno, SERMs
Estrógenos usados en THS
Los principios activos más utilizados son: Estriol Estrógenos equinos conjugados Estradiol (valerianato o 17b-estradiol)
Dosis
La dosis va a depender de cada paciente, ajustándola hasta conseguir el efecto deseado con los mínimos efectos adversos. El objetivo es alcanzar niveles plasmáticos similares a los de la fase folicular inicial.
Si se necesitan dosis intermedias a las utilizadas habitualmente se pueden conseguir con preparados TTS 25, TTS 37.5, Y TTS 75 de 17b-estradiol transdérmico, o modificando la dosis con ½ o ¼ comprimido en la vía oral. Esto es útil en las fases de inicio de la THS, cuando ha transcurrido un periodo largo desde la menopausia y se quiere evitar efectos desagradables como la mastodinia. En otras ocasiones es necesario modificar la dosis, cuando se producen sangrados que no remiten modificando la dosis de progestágenos.
En mujeres obesas, el nivel circulante de estrona puede ser más alto y precisar menor dosis de estrógenos exógenos.
Al retirar la THS, es aconsejable hacerlo de forma gradual, disminuyendo la dosis de forma progresiva para evitar la reaparición de síntomas climatéricos.
Estriol
Es un estrógeno de acción breve. Produce efectos estrogénicos sin inducir cambios endometriales siempre y cuando se administre en forma de dosis diaria no fraccionada.
Normas para la correcta administración
COMPRIMIDOS La dosis diaria se debe administrar de una sola vez, sin fraccionar, a la misma hora del día, preferentemente antes de acostarse.
ÓVULOS: Se introducen lo mas profundamente en la vagina, en posición acostada
CREMA: Se administra de forma intravaginal.
Especialidades: Ovestinon
Estrógenos conjugados
Se absorben rápida y totalmente en el tracto gastrointestinal. A nivel del intestino delgado se produce una hidrólisis liberándose el estrógeno de su sal correspondiente y atravesando la pared intestinal. Se distribuyen ampliamente en el organismo. Sufren metabolismo hepático y se excretan con la orina en forma de metabolitos conjugados. Una pequeña parte sufre recirculación enterohepática excretándose con la bilis.
Equin Premarin Premelle
Vías de administración
VIA ORAL: Se administra en forma de valerianato de estradiol.
VIA PARENTERAL: Se administra en forma de 17b-estradiol o estradiol hemihidrato.
– Vía subcutánea: se utilizan implantes con 100 mg de estradiol. Se alcanzan niveles en plasma irregulares. La duración del implante es de aproximadamente 6 meses.
– Vía intramuscular: presenta ventajas como no tener efecto de primer paso hepático y no afecta a los factores de coagulación.
Vía dérmica
– Vía percutánea: se administra mediante un gel hidroalcohólico que se aplica sobre un amplio territorio cutáneo en la piel. Actúa como reservorio y pasa a la sangre a través de los capilares. La dosisidía es de 1.5 a 3 mg de estradiol y equivale a 2.5-5 gr. de gel. La absorción depende de la zona donde se aplique, siendo difícil de valorar el nivel plasmático obtenido.
Esprasone , Oestraclin
– Vía transdérmica: el estradiol se libera de forma controlada a través de una membrana ( parche) que se aplica en la piel. Pese a ser más estable, esta vía de administración también tiene fluc tuaciones de los niveles plasmáticos. La liberación de la sustancia activa dura entre 3 y 4 días (se aplican dos en semana). Ultimamente existen preparados de aplicación semanal única.
Ventajas: comodidad de uso. se evita el metabolismo hepático de los preparados orales y los efectos adversos hepato-biliares.
Inconvenientes: irritación y posibilidad de que se despeguen. debe administrarse asociado a progestágenos vía oral, con lo cual pierde parte de su comodidad
Absorlent Matrix, Alcis, Cliogan, Dermestril, Endomina, Estraderm Matrix, Estradot, Evopad
Vía Vaginal
Indicada para el tratamiento de la atrofia urogenital, aunque los estrógenos sistémicos también sean efectivos para ello. La administración intravaginal minimiza la exposición a estrógenos, y si es intermitente, permite su uso a largo plazo sin incrementar el riesgo de cáncer de endometrio.
Vagifem
Normas para la correcta administración de preparados estrogénicos
FORMAS ORALES Administrar inmediatamente después de las comidas para evitar las nauseas
PARCHES
– Adherir a una zona de la piel sana, seca, poco vellosa y protegida de la luz solar (preferentemente nalgas, caderas o abdomen).
– Evitar la cintura ya que la ropa demasiado ajustada puede retirar el parche.
– No aplicar dos veces sucesivas sobre la misma zona, ni sobre los pechos o áreas próximas.
– Apretar firmemente en el lugar de aplicación durante 10 segundos. En caso de que se caiga, colocar de nuevo. Si es necesario, puede aplicarse un nuevo parche.
Los parches liberan estradiol de forma gradual y continua a través de una membrana y alcanzan concentraciones estables a las dos horas. Su liberación completa dura 4 días. Puede provocar irritación cutánea. Se recomienda rotar el lugar de aplicación.
GEL DÉRMICO
El gel debe aplicarse sobre cuello, hombros y cara interna de los brazos, abdomen y cara interna de los muslos. No debe aplicarse sobre pechos (riesgo de hinchazón y dolor), mucosa vulvo vaginal. (Irritación y picor).
La aplicación se debe realizar preferentemente después del aseo, indiferentemente por la mañana o por la noche y la realizará la misma paciente. No es necesario frotar ni dar masaje. Dejar secar antes de vestirse (1 ó 2 minutos).
Interacciones
Los estrógenos son inhibidores enzimáticos, pudiendo aumentar los niveles plasmáticos de determinados fármacos. Existen evidencias clínicas de la interacción con los siguientes: Antidepresivos tríciclicos, betabloqueantes, benzodiacepinas de metabolismo hepático, corticoesteroides, teofilina y ciclosporina.
Existen evidencias clínicas de interacción de estrógenos con otros medicamentos, por diferentes mecanismos de acción:
– Antibacterianos de amplio espectro (ampicilina, tetraciclina): posible disminución de la actividad del estrógeno, por disminución de su reabsorción al destruirse la flora intestinal.
– Antihipertensivos: posible inhibición del efecto antihipertensor debido al efecto hipotensor intrínseco de los estrógenos.
– Antidiabéticos: posible disminución de la acción antidiabética, debido a un efecto hiperglucemiante de los estrógenos.
– Anticoagulantes: posible alteración de la actividad de los anticoagulantes, resultado del balance entre los efectos procoagulante y anticoagulante que poseen los estrógenos.
La eficacia de los estrógenos puede ser reducida por fármacos que provoquen una inducción de su metabolismo hepático. Existen evidencias clínicas de esta interacción con los siguientes:
Anticonvulsivantes (carbamazepina, teofilina, fenitoina ) Griseofulvina, rifampicina.
Efectos secundarios
Sangrado: Puede presentarse o no un sangrado cíclico durante el tratamiento de la THS que podemos considerar normal si se atiende a unas características definidas, dependiendo en la mayoría de las ocasiones del tipo de pauta que utilicemos: cíclica o continua.
Otros efectos secundarios:
Relacionados con estrógenos: nauseas, cefalea, dolor de estómago. Habitualmente mejoran al bajar la dosis de los mismos. Relacionados con la progesterona: depresión y nerviosismo.
Irritación cutánea en la zona de aplicación del parche.
Se puede evitar:
– agitando el parche antes de colocárselo para que se evapore el alcohol
– utilizando una crema de hidrocortisona en la zona
– cambiando a tratamiento oral.
Aumento de peso
Embarazo y lactancia
– Embarazo: Los estrógenos durante el embarazo tienen potencial teratógeno demostrado. Categoría X de la FDA.
– Lactancia: Los estrógenos se excretan en cantidades apreciables en leche materna. La administración de estrógenos en madres lactantes se ha asociado con disminución de su calidad.
Indicaciones
Las aplicaciones reconocidas de la terapia estrogénica son:
1. Amenorrea: requiere un diagnóstico preciso para determinar que el cuadro responde a estrógenos.
2. Terapia sustitutiva de estrógenos: el propósito de la terapia sustitutiva es paliar los síntomas vasomotores y la atrofia vaginal ya que los problemas psicológicos no responden a estrógenos. Si el cuadro predominante es atrofia vaginal o vaginitis, puede responder bien a tratamientos cortos con un preparado tópico vaginal, que se repite si es necesario. Si hay sintomatología vasomotora es preciso usar la vía oral o la transdérmica.