Estrógenos

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Clasificación

Estrógenos naturales: 17b-estradiol, estriol, estrona Estrógenos equino conjugados (ECE) Estrógenos sintéticos: etinilestradiol, mestranol, tamoxifeno, SERMs

Estrógenos usados en THS

Los principios activos más utilizados son: Estriol Estrógenos equinos conjugados Estradiol (valerianato o 17b-estradiol)

Dosis

La dosis va a depender de cada paciente, ajustándola hasta conseguir el efecto deseado con los mínimos efectos adversos. El objetivo es alcanzar niveles plasmáticos similares a los de la fase folicular inicial.

Si se necesitan dosis intermedias a las utilizadas habitualmente se pueden conseguir con preparados TTS 25, TTS 37.5, Y TTS 75 de 17b-estradiol transdérmico, o modificando la dosis con ½ o ¼ comprimido en la vía oral. Esto es útil en las fases de inicio de la THS, cuando ha transcurrido un periodo largo desde la menopausia y se quiere evitar efectos desagradables como la mastodinia. En otras ocasiones es necesario modificar la dosis, cuando se producen sangrados que no remiten modificando  la dosis de progestágenos.

En mujeres obesas, el nivel circulante de estrona puede ser más alto y precisar menor dosis de estrógenos exógenos.

Al retirar la THS, es aconsejable hacerlo de forma gradual, disminuyendo la dosis de forma progresiva para evitar la reaparición de síntomas climatéricos.

Estriol

Es un estrógeno de acción breve. Produce efectos estrogénicos sin inducir cambios endometriales siempre y cuando se administre en forma de dosis diaria no fraccionada.

Normas para la correcta administración

COMPRIMIDOS    La dosis diaria se debe administrar  de una sola vez, sin fraccionar, a la misma hora del día, preferentemente antes de acostarse.

ÓVULOS:              Se  introducen  lo  mas  profundamente  en  la  vagina,  en posición acostada

CREMA:                 Se administra de forma intravaginal.

Especialidades: Ovestinon

Estrógenos conjugados

Se absorben rápida y totalmente en el tracto gastrointestinal. A nivel del intestino delgado se produce una hidrólisis liberándose el estrógeno de su sal correspondiente y atravesando la pared intestinal. Se distribuyen ampliamente en el organismo. Sufren metabolismo hepático y se excretan con la orina en forma de metabolitos conjugados. Una pequeña parte sufre recirculación enterohepática excretándose con la bilis.

Equin      Premarin      Premelle

Vías de administración

VIA ORAL: Se administra en forma de valerianato de estradiol.

VIA PARENTERAL: Se administra en forma de 17b-estradiol o estradiol hemihidrato.

      - Vía subcutánea:  se utilizan implantes  con 100 mg de estradiol. Se alcanzan niveles en plasma irregulares. La duración del implante es de aproximadamente 6 meses.

      - Vía intramuscular:  presenta ventajas como no tener efecto de primer paso hepático y no afecta a los factores de coagulación.

Vía dérmica

- Vía percutánea: se administra mediante un gel hidroalcohólico que se aplica sobre un amplio territorio cutáneo en la piel. Actúa como reservorio y pasa a la sangre a través de los capilares. La dosisidía es de 1.5 a 3 mg de estradiol y equivale a 2.5-5 gr. de gel. La absorción depende de la zona donde se aplique, siendo difícil de valorar el nivel plasmático obtenido.

Esprasone , Oestraclin

- Vía transdérmica:  el estradiol se libera de forma controlada a través de una membrana ( parche) que se aplica en la piel. Pese a ser más estable, esta vía de administración también tiene fluc tuaciones de los niveles plasmáticos. La liberación de la sustancia activa dura entre 3 y 4 días (se aplican dos en semana). Ultimamente existen preparados de aplicación semanal única.

Ventajas: comodidad de uso. se evita el metabolismo hepático de los preparados orales y los efectos adversos hepato-biliares.

Inconvenientes: irritación y posibilidad de que se despeguen. debe administrarse asociado a progestágenos vía oral,  con lo cual pierde parte de su comodidad

Absorlent Matrix, Alcis, Cliogan, Dermestril, Endomina, Estraderm Matrix, Estradot, Evopad

Vía Vaginal

Indicada para el tratamiento de la atrofia urogenital, aunque los estrógenos sistémicos también sean efectivos para ello. La administración intravaginal minimiza la exposición a estrógenos, y si es intermitente, permite su uso a largo plazo sin incrementar el riesgo de cáncer de endometrio.

Vagifem

Normas  para  la correcta  administración  de preparados estrogénicos

FORMAS ORALES      Administrar   inmediatamente   después   de  las  comidas   para evitar las  nauseas

PARCHES     

- Adherir  a  una  zona  de  la  piel  sana,  seca,  poco  vellosa  y protegida  de la luz solar  (preferentemente  nalgas,  caderas  o abdomen).  

- Evitar  la  cintura  ya  que  la  ropa  demasiado  ajustada  puede retirar el parche. 

- No aplicar dos veces sucesivas sobre la misma zona, ni sobre los pechos o áreas próximas. 

- Apretar firmemente en el lugar de aplicación durante 10 segundos.  En caso de que se caiga, colocar  de nuevo. Si es necesario, puede aplicarse un nuevo parche.   

Los  parches liberan estradiol de forma gradual y continua a través de una membrana y alcanzan concentraciones estables a las dos horas. Su liberación completa dura 4 días. Puede provocar irritación cutánea. Se recomienda rotar el lugar de aplicación.

GEL DÉRMICO    

 El gel debe aplicarse  sobre cuello, hombros  y cara interna  de los brazos,  abdomen  y cara  interna  de los muslos.  No debe aplicarse sobre pechos (riesgo de hinchazón y dolor), mucosa vulvo vaginal. (Irritación y picor).

La  aplicación  se  debe  realizar  preferentemente  después  del aseo,  indiferentemente   por  la  mañana  o  por  la  noche  y  la realizará  la  misma  paciente.  No  es  necesario  frotar  ni  dar masaje. Dejar secar antes de vestirse (1 ó 2 minutos).

Interacciones

Los estrógenos son inhibidores enzimáticos, pudiendo aumentar los niveles plasmáticos de determinados fármacos. Existen evidencias clínicas de la interacción con los siguientes: Antidepresivos tríciclicos, betabloqueantes, benzodiacepinas de metabolismo hepático, corticoesteroides, teofilina y ciclosporina.

Existen evidencias clínicas de interacción de estrógenos con otros medicamentos, por diferentes mecanismos de acción:

- Antibacterianos  de amplio espectro  (ampicilina,  tetraciclina): posible disminución de la actividad del estrógeno, por disminución de su reabsorción al destruirse la flora intestinal.

- Antihipertensivos:  posible inhibición del efecto antihipertensor debido al efecto hipotensor intrínseco de los estrógenos.

-  Antidiabéticos: posible disminución de la acción antidiabética, debido a un efecto hiperglucemiante de los estrógenos.

- Anticoagulantes:  posible  alteración  de  la actividad  de  los anticoagulantes,  resultado  del balance  entre  los efectos procoagulante y anticoagulante que poseen los estrógenos.

La eficacia de los estrógenos puede ser reducida por fármacos que provoquen una inducción de su metabolismo hepático. Existen evidencias clínicas de esta interacción con los siguientes:

Anticonvulsivantes (carbamazepina, teofilina, fenitoina ) Griseofulvina, rifampicina.

Efectos secundarios

Sangrado: Puede presentarse o no un sangrado cíclico durante el tratamiento de la THS que podemos considerar normal si se atiende a unas características definidas, dependiendo en la mayoría de las ocasiones del tipo de pauta que utilicemos: cíclica o continua.

Otros efectos secundarios:  

Relacionados con estrógenos: nauseas, cefalea, dolor de estómago. Habitualmente mejoran al bajar la dosis de los mismos.      Relacionados con la progesterona: depresión y nerviosismo.

Irritación cutánea en la zona de aplicación del parche.

Se puede evitar: 

- agitando el parche antes de colocárselo para que se evapore el alcohol  

- utilizando una crema de hidrocortisona en la zona     

- cambiando a tratamiento oral.

Aumento de peso

Embarazo y lactancia

- Embarazo: Los estrógenos durante el embarazo tienen potencial teratógeno demostrado. Categoría  X  de la FDA.

- Lactancia: Los estrógenos se excretan en cantidades apreciables en leche materna.  La administración  de estrógenos  en madres lactantes se ha asociado con disminución de su calidad.

Indicaciones

Las aplicaciones reconocidas de la terapia estrogénica son:

1.   Amenorrea: requiere un diagnóstico preciso para determinar que el cuadro responde a estrógenos.

2.   Terapia sustitutiva de estrógenos: el propósito de la terapia sustitutiva es paliar los  síntomas vasomotores y la atrofia vaginal ya que los problemas  psicológicos  no responden  a estrógenos. Si el cuadro predominante es atrofia vaginal o vaginitis, puede responder bien a tratamientos cortos con un preparado tópico vaginal, que se repite si es necesario. Si hay sintomatología vasomotora es preciso usar la vía oral o la transdérmica.

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