Bromocriptina

Acción y mecanismo

[AGONISTA DOPAMINERGICO (D)], [ANTIPARKINSONIANO], [ANTIHIPERPROLACTINEMICO], derivado del ergot (cornezuelo del centeno).
- Antiprolactinémico. Inhibidor directo de la secreción de prolactina desde el lóbulo anterior de la hipófisis. También actúa estimulando los receptores postsinápticos dopaminérgicos hipotalámicos, estimulando la liberación de factor inhibidor de prolactina, a través de una complicada vía catecolaminérgica. La prolactina es necesaria para el inicio y el mantenimiento de la lactancia puerperal. En ocasiones, sin embargo, el aumento de la secreción de prolactina da origen a una lactancia patológica (galactorrea) y/o trastornos de la ovulación y de la menstruación. Bromocriptina como inhibidor específico de la secreción de prolactina, puede utilizarse para prevenir o suprimir la lactancia fisiológica así como para tratar estados patológicos inducidos por la prolactina. En la amenorrea y/o anovulación (con o sin galactorrea), puede utilizarse para restablecer los ciclos menstruales y la ovulación.
- Mejora los síntomas clínicos del síndrome ovárico poliquístico restableciendo un patrón normal de la hormona luteinizante.
- En pacientes acromegálicos disminuye los niveles plasmáticos de la hormona de crecimiento y de prolactina, además tiene un efecto beneficioso sobre los síntomas clínicos y sobre la tolerancia a la glucosa.
- Se ha demostrado que la bromocriptina detiene el crecimiento o reduce el tamaño de los adenomas hipofisarios secretores de prolactina (prolactinomas).
- Antiparkinsoniano. Estimula los receptores dopaminérgicos de la vía nigro-estriada del encéfalo. A dosis usualmente superiores a las utilizadas para las indicaciones endocrinológicas, es efectivo en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Mejora el temblor, la rigidez, la bradiquinesia y otros síntomas parkinsonianos en todas las etapas de la enfermedad. Usualmente la eficacia terapéutica dura a lo largo de años (hasta ahora se han comunicado buenos resultados en pacientes tratados durante periodos de hasta 8 años). La combinación con levodopa provoca un aumento de los efectos antiparkinsonianos, haciendo posible con frecuencia la reducción de la dosis de levodopa. Ofrece un beneficio particularmente importante a pacientes en tratamiento con levodopa que presenten un deterioro de la respuesta terapéutica o complicaciones tales como movimientos anormales involuntarios (discinesia coreo-atetósica y/o distonía dolorosa), fallo de final de dosis y fenómeno "on-off".
- Mejora la sintomatología depresiva observada con frecuencia en pacientes con Parkinson. Esto es debido a las propiedades antidepresivas de la bromocriptina.

Farmacocinética

- Absorción: se absorbe bien tras la administración oral. Es absorbido rápidamente. El efecto reductor de prolactina se inicia al cabo de 1-2 horas, alcanza el máximo, es decir, una reducción de la prolactina en plasma de más del 80% en 5-10 horas y permanece próximo al máximo durante 8-12 horas.
- Distribución: el grado de unión a proteínas plasmáticas es del 90-96%.
- Metabolismo: bromocriptina sufre un fuerte efecto de primer paso en el hígado. Es metabolizado, mayoritariamente mediante reacciones de hidrólisis y muestra una alta afinidad por el CYP3A4. Por este motivo es de esperar que los inhibidores y/o los sustratos potentes de CYP3A4 inhiban su aclaramiento. Bromocriptina es también un potente inhibidor de CYP3A4. Sin embargo, dadas las bajas concentraciones terapéuticas de bromocriptina libre en los pacientes, no es de esperar un cambio significativo en el metabolismo de un segundo medicamento cuyo aclaramiento esté mediado por CYP3A4.Los metabolitos carecen de actividad biológica.
- Eliminación: La bromocriptina y sus metabolitos se eliminan principalmente (85%) en las heces, via biliar. Solo un 2.5-5.5% se elimina en la orina. Su semivida de eliminación es de 15 h (8-20 h).
- Insuficiencia hepática: puede haber un incremento de las concentraciones plasmáticas, que puede precisar un ajuste de la dosis.

Indicaciones

2.5 mg comprimidos:
- [SUPRESION DE LA LACTANCIA]: prevención o inhibición de la lactancia según criterio médico. En el síndrome de [GALACTORREA] con o sin amenorrea, de origen idopático, tumoral o yatrógeno.
- [AMENORREA] inducida por prolactina, sin galactorrea.
- [HIPERPROLACTINEMIA] en la mujer: alteraciones del ciclo menstrual y trastornos en la fertilidad. No se recomienda el uso en el tratamiento del síndrome premenstrual puesto que no existe evidencia suficiente.
- Hiperprolactinemia en el varón: hipogonadismo relacionado con prolactina (oligospermia, pérdida de líbido, impotencia).
- [PROLACTINOMA]: tratamiento de macroadenomas no operables o antes del acto quirúrgico para facilitar la exéresis. Como alternativa a la cirugía en pacientes portadores de microadenomas
- [ACROMEGALIA]: tratamiento complementario.
- Enfermedad de Parkinson: tratamiento complementario.
5 mg cápsulas:
- [ENFERMEDAD DE PARKINSON]de origen idiopático y postencefálico, especialmente en pacientes con enfermedad de Parkinson reciente y leve, en aquellos con respuesta deficiente o intolerancia a L-dopa y en los que la utilidad de la misma se ve limitada por la aparición de fenómenos "on-off".

Posología

- Vía oral, adultos:
* Galactorrea con o sin amenorrea: 1,25 mg/8 h, pudiendo aumentarse gradualmente hasta 2,5 mg/8-12 h, hasta desaparición de la secreción láctea o normalización del ciclo menstrual (en el caso de estar asociado a amenorrea).
* Inhibición de la lactación: 1,25 mg/12 h el primer día, seguido de 2,5 mg/12 h durante 14 días. Iniciar lo antes posible después del parto para evitar la instauración de la lactación. Si a los 2-3 días de finalizar el tratamiento aparece secreción láctea, seguir otra semana.
* Alteraciones del ciclo menstrual y trastornos de la fertilidad: 1,25 mg/8-12 h, pudiendo aumentarse gradualmente hasta 2,5 mg/8-12 h. Continuar hasta que el ciclo menstrual se normalice y/o se reestablezca la ovulación. Si fuera necesario, se puede continuar durante varios ciclos para evitar recaidas.
* Hiperprolactinemia en el varón: inicialmente 1,25 mg/8-12 h, pudiendo aumentarse gradualmente hasta 5-10 mg/24 h.
* Prolactinomas: inicialmente 1,25 mg/8-12 h, incrementando gradualmente hasta niveles de prolactina séricas en los límites fisiológicos.
* Acromegalia: inicialmente1,25 mg/8-12 h, pudiendo aumentarse gradualmente hasta 10-20 mg/24 h según respuesta clínica y reacciones adversas.
* Enfermedad de Parkinson: La titulación de la dosis debe hacerse lentamente para alcanzar la dosis mínima efectiva para cada paciente. La 1ª semana, administrar 1,25 mg/24 h (por la noche). Después incrementar cada semana la dosis diaria en 1,25 mg, administrada en 2-3 tomas. Una respuesta terapéutica adecuada suele alcanzarse en 6-8 semanas. De no ser asi, la dosis diaria puede aumentarse cada semana en 2,5 mg . En pacientes en tratamiento con levodopa que tengan trastornos motores, antes de iniciar el tratamiento con bromocriptina, la dosis de levodopa debe reducirse. Una vez se ha alcanzado una respuesta satisfactoria con bromocriptina, puede hacerse otra reducción más de la dosis de levodopa. El algunos pacientes el tratamiento con levodopa puede llegar a interrumpirse.
- Dosis máxima (tanto en monoterapia como en terapia combinada): 30 mg/día.
- Suspender del tratamiento en caso de trastornos gastrointestinales, somnolencia y episodios de sueño repentino, trastornos pleuro-pulmonares, fibrosis retroperitoneal, y si aparece hipertensión grave y progresiva o cefalea que no remite (con o sin trastornos visuales) o evidencia de toxicidad a nivel de SNC.
- Si aparecen reacciones adversas durante la fase de titulación de dosis, reducir la dosis diaria al nivel mas bajo durante al menos una semana. Si desaparecen, se puede incrementar la dosis de nuevo.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN: administrar via oral siempre junto con alimentos.
Dosis omitidas: si ha pasado más de 4 horas, no tomar la dosis omitida, seguir con la siguiente toma normalmente. No tomar dos dosis al mismo tiempo.

Contraindicaciones

- Alergia a bromocriptina o [ALERGIA A ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO].
- [VALVULOPATIA] cardiaca: no se puede estimar el riesgo de fibrosis valvular cardiaca asociada a su uso, pero no puede descartarse una relación. Se advierte del posible riesgo de fibrosis, especialmente en pacientes en tratamiento con bromocriptina a dosis altas durante largos periodos de tiempo.
- [HIPERTENSION ARTERIAL] no controlada, incluidas [ECLAMPSIA], [PREECLAMPSIA] e hipertensión post-parto y en le puerperio. Bromocriptina puede causar hipotensión ortostótica y se han registrado algunos casos de hipertensión.
- [PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE]: su metabolización hepática puede potenciar la síntesis de determinadas enzimas como la ALA sintetasa, que puede dar lugar a aumento de porfirinas, lo que provoca la exacerbación de la enfermedad.
- Síntomas y/o antecedentes de trastornos psicóticos graves.

Precauciones

- Alteraciones cardiovasculares ([INSUFICIENCIA CARDIACA], [INSUFICIENCIA CORONARIA]): se han registrado algunos casos de bradicardia, angina de pecho o infarto de miocardio tras su administración.
- [ENFERMEDAD DE RAYNAUD]: puede agravarse. Se han registrado casos de palidez reversible de los dedos.
- [DEPRESION] o [PSICOSIS]: puede provocar un agravamiento de las alteraciones psiquiátricas.
- [INSUFICIENCIA HEPATICA] grave: se metaboliza a nivel hepático, pudiendo ser preciso un ajuste de la posología en función del grado de funcionalismo hepático.
- [ULCERA PEPTICA]: debido a la posibilidad de causar toxicidad gastrointestinal (hay casos registrados de sangrado y ulceras gástricas), en pacientes con historial de ulcera péptica el uso debe hacerse con precaución. El tratamiento debe interrumpirse si tienen lugar estas reacciones adversas.
- Hipotensión. Durante los primeros días de tratamiento, ocasionalmente pueden producirse episodios de hipotensión y disminuirse la atención. Precaución a la hora de conducir vehículos y maquinaria peligrosa.
- Somnolencia. Especialmente en el tratamiento del Parkinson pueden aparecer somnolencia y episodios de sueño repentinos. Si esto ocurriera, no se debe conducir ni utilizar maquinaria peligrosa y se deberá valorar la necesidad de reducir la dosis o finalizar el tratamiento.
- Trastornos pleuro-pulmonares. Ocasionalmente y especialmente en pacientes tratados con dosis altas durante periodos prolongados, se han registrado casos de derrame pleural y pericárdico, fibrosis pleural pulmonar, y pericarditis constrictiva. Si aparece alguno de estos trastornos, examinar las posibles causas a fondo y valorar la necesidad de interrumpir el tratamiento.
- Fibrosis retroperitoneal. Se han comunicado casos de cambios fibróticos en el retroperitoneo. Para asegurar el reconocimiento en una fase reversible, se recomienda estar alerta ante posibles manifestaciones (dolor de espalda, edema en extremidades inferiores, alteración de la función renal). Deberá interrumpirse el tratamiento ante la sospecha o diagnóstico de la fibrosis retroperitoneal.
- Aumento de la libido, hipersexualidad. Se han descrito casos en pacientes con Parkinson tratados con bromocriptina.
- Hipertensión. Se han registrado casos raros, en mujeres tratadas durante el post-parto, de hipertensión, infarto de miocardio, convulsiones, ictus, o trastornos psicóticos. En algunos, el desarrollo de convulsiones o ictus estuvo precedido de una cefalea severa y/o trastornos visuales transitorios. Se recomienda el control periódico de la presión sanguínea. Si aparece hipertensión grave, progresiva o cefalea que no remite (con o sin trastornos visuales) o evidencia de toxicidad a nivel de SNC se interrumpirá la administración de bromocriptina.
Se requiere especial precaución en pacientes que hayan sido tratados recientemente o estén en tratamiento concomitante con fármacos que puedan alterar la presión sanguínea (simpaticomiméticos o alcaloides ergóticos). Su uso concomitante en el puerperio no está recomendado.
- Evaluar las funciones hipofisarias en pacientes con macroadenomas de la hipófisis (pueden tener hipopituitarismo debido a compresión o destrucción del tejido hipofisario). Instaurar un tratamiento sustitutivo adecuado previo a la administración de bromocriptina. En pacientes con insuficiencia adrenal secundaria, es esencial la sustitución con corticosteroides.
- Control estrecho de la evolución del tamaño del tumor en pacientes con macroadenomas hipofisarios. Ante la evidencia de la expansión del tumor, considerar medidas quirúrgicas.
- Si se produjera embarazo en pacientes con adenoma, es necesaria una estrecha observación puesto que estos tumores pueden extenderse durante el embarazo.
- Alteraciones del campo visual. Éstas son complicaciones conocidas del macroprolactinoma. El tratamiento con bromocriptina reduce la hiperprolactinemia y con frecuencia resuelve la alteración visual. Sin embargo, hay veces en las que puede desarrollarse un deterioro secundario del campo visual (por tracción del quiasma óptico), que puede mejorar si se reduce la dosis de bromocriptina. Se recomienda, por tanto, el control del campo visual y adaptar la dosis del fármaco.
- Rinorrea del líquido cefalorraquídeo. En algunos pacientes con adenomas secretores de prolactina tratados con bromocriptina se ha observado rinorrea del líquido cefalorraquídeo, posiblemente, resultado de una reducción de los tumores invasivos.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
- Tome el medicamento con alimentos para reducir las molestias gastrointestinales.
- Puede ocasionar vértigo, mareo e hipotensión, sobre todo después de la primera dosis. Tomarla cuando y donde pueda tumbarse.
- No conduzca o maneje maquinaria peligrosa hasta que conozca con exactitud cómo le afecta el medicamento.
- Puede no percibir los efectos del medicamento hasta que no hayan pasado unas 2-3 semanas.
- En algunos pacientes hay disminución de la tolerancia al alcohol: evite tomar bebidas alcohólicas.
- Informe a su médico o farmacéutico acerca de la medicación que está tomando, sobre todo medicamentos para la tensión, levodopa o tratamientos hormonales anticonceptivos o postmenopáusicos.
- Informe a su medico si padece alguno de estos síntomas de forma grave: mareos, dolores de cabeza, incontinencia urinaria, hinchazón en los tobillos y pies, alteraciones visuales.
- No interrumpa bruscamente el tratamiento o cambie la dosis sin consentimiento médico.
- Se aconsejan reconocimientos ginecológicos cada 6-12 meses.
- Si se quedara embarazada durante el tratamiento, informe a su medico.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
- El fenómeno de primera dosis puede ocurrir en un 1% de los pacientes. Algunos pacientes pueden experimentar síncope. Estos pacientes suelen tolerar bien dosis sucesivas. Es importante comenzar con dosis pequeñas, administradas preferentemente al acostarse.
- Aunque no es posible estimar el riesgo de fibrosis valvular cardiaca asociada a su uso, se deberá advertir sobre el posible riesgo de fibrosis, especialmente en pacientes en tratamiento con bromocriptina a dosis altas durante largos periodos de tiempo.
- Es recomendable monitorizar: presión sanguínea, posibles síntomas de trastornos pleuro-pulmonares y de fibrosis retroperitoneal, y en pacientes con macroadenomas hipofisarios, el campo visual y la evolución del tamaño del tumor.
- Evaluar las funciones hipofisarias en pacientes con macroadenomas de la hipófisis. Instaurar un tratamiento sustitutivo adecuado previo.

Interacciones

- Alcohol etílico: hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación de la toxicidad de bromocriptina, por posible aumento de la sensibilidad de los receptores dopaminérgicos, por parte del alcohol.
- Antibióticos macrólidos (eritromicina, josamicina): hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de bromocriptina (460%), con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
- Fenotiazinas (Tioridazina): hay algún estudio en el que se ha registrado inhibición del efecto de bromocriptina en el tratamiento de prolactinomas, por posible antagonismo de sus efectos a nivel de los receptores dopaminérgicos.
- Griseofulvina: hay algún estudio en el que se ha registrado inhibición del efecto de bromocriptina, por posible inducción de su metabolismo hepático.
- Simpaticomiméticos (fenilpropanolamina): hay algún estudio en el que se ha registrado posible potenciación de los efectos adversos como hipertensión o cefaleas.
La bromocriptina puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas:
- Sangre: aumento (biológico) de adrenalina y hormona folículo estimulante (FSH). Reducción (biológica) de adrenalina, hormona luteinizante (LH), noradrenalina, TSH-RH, TSH.
- Orina: reducción (biológica) de noradrenalina.

Análisis clínicos

- Sangre: aumento (biológico) de adrenalina y hormona folículo estimulante (FSH). Reducción (biológica) de adrenalina, hormona luteinizante (LH), noradrenalina, TSH-RH, TSH.
- Orina: reducción (biológica) de noradrenalina.

Embarazo

Categoría B de la FDA. Estudios recientes indican que no parece haber aumento de la incidencia de abortos espontáneos y efectos adversos en recién nacidos de embarazadas en terapia con bromocriptina. La bromocriptina generalmente no se recomienda durante el embarazo, aconsejándose anticoncepción no hormonal en pacientes en tratamiento por hiperprolactinemia hasta que se establezcan los ciclos menstruales ovulatorios normales. El uso de bromocriptina debe descontinuarse inmediatamente si el embarazo ocurre durante la terapia y, en presencia de adenoma, la paciente debe ser cuidadosamente observada durante el embarazo, incluyendo chequeos regulares del campo visual. En embarazadas con tumores hipofisiarios secretores de prolactina subyacentes, puede producirse una expansión repentina de los tumores por el incremento del tamaño de la pituitaria que normalmente ocurre durante el embarazo, pudiendo causar comprensión del nervio óptico, daño visual e incluso ceguera, que usualmente desaparece después del parto; también puede ocurrir diabetes insípida y posible apoplejía de la pituitaria. Para evitar o tratar la expansión de tumor hipofisiario (alteraciones del campo visual o aumento significativo de la silla turca) durante el embarazo se requerirá cirugía y/o radioterápia en primer lugar; la bromocriptina puede estar indicada si fracasan dichas medidas o se consideran inapropiadas. Uso contraindicado en toxemia del embarazo.

Lactancia

La bromocriptina inhibe la lactancia materna como consecuencia de su efecto antihiperprolactinémico. Uso no recomendado en madres lactantes.

Niños

La seguridad y eficacia del uso de bromocriptina en menores de 15 años no han sido establecidas. Estudios adecuados realizados hasta la fecha no han demostrado que la bromocriptina produzca problemas específicos en adolescentes que limiten su utilidad en este grupo de edad. Uso aceptado en mayores de 15 años. La posología no ha sido establecida en niños menores de 15 años.

Ancianos

Los estudios realizados indican que los efectos sobre el sistema nervioso central (especialmente, alucinaciones) pueden ser más frecuentes en este grupo de edad. Uso aceptado.

Efectos sobre la conducción

Este medicamento puede producir visión borrosa, episodios de hipotensión, somnolencia y episodios repentinos de sueño, reduciendo la capacidad de reacción, sobre todo al comienzo del tratamiento. No conduzca hasta que no sepa como le afecta el medicamento.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de bromocriptina son, en general, frecuentes aunque moderadamente importantes.
El perfil toxicológico de este fármaco es similar al del resto de antiparkinsonianos dopaminérgicos, aunque de forma más acentuada, y los efectos aparecen con más frecuencia. En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central. El 69% de los pacientes experimenta algún tipo de efecto adverso. El 5% de los pacientes tratados con este medicamento se ven obligados a suspender el tratamiento. Durante los primeros días de tratamiento, son típicos las nauseas y episodios de hipotensión (incluso hipotensión ortostática). Los efectos adversos más característicos son:
- Digestivas: frecuentes (1-10%): [NAUSEAS], [ESTREÑIMIENTO], [VOMITOS]. Poco frecuentes (0,1-1%): [SEQUEDAD DE BOCA]. Raras (0,01-0,1%):[DIARREA], [DOLOR ABDOMINAL], [FIBROSIS RETROPERITONEAL], [ULCERA PEPTICA], [HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL].
- Cardiovasculares: Poco frecuentes (0,1-1%): [HIPOTENSION], [HIPOTENSION ORTOSTATICA] (muy raramente termina en sincope). Raras (0,01-0,1%): [DERRAME PERICARDICO], [PERICARDITIS] constrictiva, [TAQUICARDIA], [BRADICARDIA], [ARRITMIA CARDIACA]. Muy raras (- Neurológicas/psicológicas: frecuentes (1-10%): [CEFALEA], [ASTENIA], [VERTIGO]. Poco frecuentes (0,1-1%): [DISCINESIA], [CONFUSION], [AGITACION] psicomotora, [ALUCINACIONES]. Raras (0,01-0,1%): [PSICOSIS], [INSOMNIO], [SOMNOLENCIA], [PARESTESIA]. Muy raras (- Respiratorias: frecuentes (1-10%): [CONGESTION NASAL]. Raras (0,01-0,1%): [DERRAME PLEURAL], [FIBROSIS PLEURAL], [PLEURITIS], [FIBROSIS PULMONAR], [DISNEA].
- Alérgicas/dermatológicas: Poco frecuentes (0,1-1%): [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD], [ALOPECIA].
- Osteomusculares: Poco frecuentes (0,1-1%): [CALAMBRES MUSCULARES] en las piernas.
- Oftalmológicas: Raras (0,01-0,1%): [VISION BORROSA] , trastornos visuales
- Óticas: Raras (0,01-0,1%): tinitus.
- Generales: Poco frecuentes (0,1-1%): [ASTENIA]. Raras (0,01-0,1%): [EDEMA MALEOLAR]. Muy raras (El uso en la inhibición de la lactancia fisiológica post-parto se ha asociado con casos raros de [HIPERTENSION ARTERIAL], [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO], [CONVULSIONES], [ICTUS] o trastornos psíquicos.
En pacientes tratados para la enfermedad de Parkinson, especialmente a dosis elevadas, se han notificado casos de juego patológico, [AUMENTO DE LA LIBIDO] e hipersexualidad, que generalmente revirtieron tras la reducción de la dosis o la interrupción del tratamiento.

Sobredosis

Síntomas: no ha ocurrido ninguna muerte por sobredosis. La dosis máxima ingerida de una sola vez es de 325 mg. Los síntomas fueron náuseas, vómitos, mareos, hipotensión, hipotensión postural, taquicardia, cansancio, somnolencia, letargo y alucinaciones.
Tratamiento: se aconseja la administración de carbón activado y en los casos donde la ingesta haya sido reciente, debe considerarse el realizar un lavado de estómago. El manejo de la intoxicación aguda es sintomático. Puede estar indicada la administración de metoclopramida para el tratamiento de la emesis o las alucinaciones.

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