Dobutamina

Acción y mecanismo

Cardiotónico tipo simpaticomimético, relacionado estructuralmente con la dopamina. Aumenta la fuerza de la contracción del músculo cardiaco (actividad inotrópica positiva) y del gasto cardiaco, al incrementar los niveles de AMPc por estimulación de los receptores beta-1 adrenérgicos cardiacos. También posee actividad moderada sobre receptores alfa y beta-2 adrenérgicos, cuyo resultado terapéutico neto a nivel vascular es mínimo. A las dosis habituales reduce la resistencia periférica, sin modificar sustancial la frecuencia cardiaca. Dobutamina facilita la conducción AV, siendo su capacidad arritmógena menor que la de dopamina. A diferencia de la dopamina, la dobutamina no da lugar a la liberación endógena de norepinefrina.

Farmacocinética

- Absorción: Su biodisponibilidad por vía oral es prácticamente nula, ya que es rápidamente metabolizado en el tracto gastrointestinal. El tiempo preciso para que aparezca la acción es de 2 min (iv). No obstante, puede ser necesario un plazo de 10 minutos hasta que se alcancen las concentraciones plasmáticas del estado estacionario y el efecto completo de la dosis, independientemente de la velocidad de infusión. Las concentraciones plasmáticas en estado estacionario presentan relación lineal con la velocidad de infusión.
Con una velocidad de infusión de 5 µg/kg/min, la concentración plasmática media es de aproximadamente 100 ng/ml en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.
- Distribución: El volumen de distribución aproximado es del 20 % del peso corporal. Se desconoce si se distribuye a la leche materna.
- Metabolismo: Es metabolizado en el hígado y riñón por la COMT, dando lugar a 3-O-metildobutamina, sin actividad farmacológica,
- Eliminación: Se excreta conjugado con el ácido glucurónico, mayoritariamente con la orina, y en menor proporción por las heces. El aclaramiento plasmático de la dobutamina en el ser humano es de 2,4 l/min/m². Su semivida de eliminación es de 2 min.

Indicaciones

- Gasto cardiaco bajo: Cuando es necesario el soporte inotrópico para el tratamiento de pacientes con estados de hipoperfusión en los que el gasto cardiaco es insuficiente para satisfacer las demandas circulatorias.
Está indicada también cuando el soporte inotrópico se requiere para el tratamiento de pacientes en los que el aumento anormal de las presiones de llenado ventricular introduce el riesgo de congestión y edema pulmonar.
Las condiciones que pueden precipitar tales situaciones incluyen los siguientes estados de hipoperfusión:
I. Inicialmente cardiacos en su origen:.
- [INSUFICIENCIA CARDIACA] aguda: [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO], [SHOCK CARDIOGENICO], tras cirugía cardiaca.
- Insuficiencia cardiaca crónica: Descompensación aguda de la insuficiencia cardiaca congestiva crónica. Soporte inotrópico temporal en la insuficiencia cardiaca congestiva crónica avanzada como media adyuvante a la terapia convencional con agentes inotrópicos orales, vasodilatadores sistémicos y diuréticos.
II. Inicialmente no cardiacos en su origen - Estados de hipoperfusión agudos secundarios a traumatismos, cirugía, sepsis o [HIPOVOLEMIA] cuando la presión arterial media es superior a 70 mm Hg y la presión capilar pulmonar de enclavamiento es 18 mm Hg o mayor con respuesta inadecuada a la repleción de volumen e incremento de la presión de llenado ventricular.
- Bajo gasto cardiaco secundario a ventilación mecánica con presión positiva respiratoria final (PEEP).
- Prueba de esfuerzo: Puede usarse como sustitutivo del ejercicio físico de la prueba de esfuerzo en el diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria. Cuando se usa para este propósito, igual que cuando se realiza ejercicio en la prueba, los pacientes deben ser informados de los riesgos potenciales. Además, los pacientes estarán sujetos a la misma cuidadosa monitorización que es preceptiva en las pruebas de esfuerzo estándar, incluyendo monitorización electrocardiográfica continua.

Posología

- Adultos:
Perfusión iv:
- Dosis usual de 2,5-10 mcg/kg/min. Con frecuencia se necesitan dosis de 20 mcg/kg/min. Excepcionalmente se administran dosis de 40 mcg/kg/min. Ajustar la velocidad de administración y la duración del tratamiento según la respuesta y requerimientos del paciente en relación al ritmo cardiaco, presión arterial, excrección urinaria y, en lo posible, a la medida del gasto cardíaco.
- Tolerancia: Puede desarrollarse tolerancia durante la infusión continua en periodos prolongados, por lo que, para conseguir los mismos efectos, pueden ser necesarias dosis más altas de hasta 40 mg/kg/día, que es la dosis diaria máxima recomendada. Para evitar la tolerancia, pueden administrarse infusiones intermitentes de forma previa al tratamiento posterior, particularmente el trasplante de corazón.
- Niños: Deben extremarse las precauciones en niños menores de un año dado que pueden reaccionar de forma distinta a los adultos tanto cualitativa como cuantitativamente. Algunos de los efectos hemodinámicos de la dobutamina pueden ser diferentes en niños en comparación con los adultos. La elevación del ritmo cardiaco y de la presión arterial parece ser más frecuente e intensa en niños. La presión capilar pulmonar no puede reducirse en niños, a diferencia de lo que ocurre en los adultos; posiblemente pueda elevarse, especialmente en niños menores de un año. Por consiguiente, el uso de dobutamina en niños debe vigilarse cuidadosamente teniendo en cuenta estas características farmacodinámicas.
- Ancianos: No se esperan problemas especiales en este grupo de edad.
- Vigilancia clínica: El ritmo de administración y la duración del tratamiento deben ajustarse en función de la respuesta del paciente, determinada por la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la presencia de actividad ectópica, el volumen urinario y, siempre que sea posible, la medida de la presión venosa central o de enclavamiento pulmonar y el gasto cardiaco. El tratamiento con dobutamina no debe ser interrumpido bruscamente, sino que la dosificación debe reducirse gradualmente para prevenir cualquier efecto rebote.
- Preparación de la solución: Las soluciónes compatibles para dilución son glucosa al 5%, ClNa 0,9%, Ringer lactato ó lactato sódico. La dobutamina es incompatible a solución de bicarbonato sódico al 5% o a otras soluciones alcalinas (fosfato potásico, furosemida o fenitoína sódica). No asociar clorhidrato de dobutamina con diluyentes que contengan etanol y bisulfito sódico. No mezclar o administrar simultaneamente dobutamina con heparina, succinato sódico de hidrocortisona, cejazolina sódica, naftato de cafamandol, ceflotina sódica, penicilina, etacrinato sódico, aciclovir, aminofilina, bretilio, cloruro cálcico, gluconato cálcico, dilazepam, digoxina, insulina, cloruro potásico, sulfato magnésico, estreptoquinasa o verapamilo. Antes de la dilución conservar la ampolla entre 2-30ºC sin congelar. El plazo de validez del producto diluido es de 24 h a 15-25ºC si se realiza bajo condiciones asépticas estrictas, o de 24 h a 2-8ºC en refrigerador o 12 h a 15-25ºC si no se realiza bajo condiciones asépticas estrictas.
- Directrices a seguir para determinar el ritmo de perfusión: Ritmo de administración (ml/kg/min) para solución de 250 mcg dobutamina/ml de diluyente; dosis de 0,5 mcg/kg/min, 0,002 ml/kg/min; dosis de 1 mcg/kg/min, 0,004; dosis de 2,5 mcg/kg/min, 0,01; dosis de 5 mcg/kg/min, 0,02; dosis de 7,5 mcg/kg/min, 0,03; dosis de 10 mcg/kg/min, 0,04; dosis de 12,5 mcg/kg/min, 0,05; y dosis de 15 mcg/kg/min, 0,06. Ritmo de administración (ml/kg/min) para soluciones de 500 mcg/ml, de 1 mg/ml y de 5 mg/ml, dividir el ritmo de administración especificado anteriormente para cada dosis por 1/2, 1/4 y 1/20 respectivamente.

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad conocida al clorhidrato de dobutamina.
- [MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA OBSTRUCTIVA]: Descompensación asociada a cardiomiopatía hipertrófica. Obstrucción mecánica en la eyección o llenado del ventrículo izquierdo, especialmente en el caso de una cardiomiopatía obstructiva, [ESTENOSIS AORTICA] o [PERICARDITIS OBSTRUCTIVA].

Precauciones

- Si se observa un incremento exagerado de la frecuencia cardiaca o de la presión arterial sistólica o se desencadena una arritmia, se reducirá o suspenderá temporalmente la dosis de dobutamina.
- [ARRITMIA CARDIACA]: La dobutamina puede precipitar o exacerbar la actividad ectópica ventricular y, raramente, causa taquicardia o fibrilación ventricular. Debido a que la dobutamina facilita la conducción auriculoventricular, los enfermos con flutter o fibrilación auricular pueden desarrollar respuestas ventriculares rápidas.
-[INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO]: Se requiere un especial cuidado cuando se administra a pacientes con infarto agudo de miocardio, ya que un incremento significativo de la frecuencia cardiaca o de la presión arterial pueden intensificar la isquemia. Dobutamina, al igual que otros preparados inotrópicos no mejora la hemodinámica en la mayoría de los pacientes con obstrucción mecánica al llenado o flujo de salida ventricular, o a ambos. Los pacientes con una disminución intensa de la compliance ventricular pueden presentar una respuesta inotrópica inadecuada. Así sucede, por ejemplo, en el taponamiento cardiaco, estenosis aórtica y estenosis subaórtica hipertrófica idiopática.
- [HIPERTENSION ARTERIAL]: puede aumentar la presión arterial. Los pacientes hipertensos son especialmente sensibles al efecto presor de dobutamina.
- [HIPOTENSION]: Ocasionalmente, se han descrito descensos bruscos de la presión arterial asociados al tratamiento con dobutamina. La reducción de la dosis o la interrupción de la infusión permiten que la presión arterial típicamente vuelva a los valores basales, aunque raramente puede ser necesaria la intervención activa o la reversibilidad podría no ser inmediata. La dobutamina se debe administrar con precaución en enfermos con hipotensión grave secundaria a shock cardiogénico (presión arterial media menor de 70 mm Hg). Si la presión arterial se mantiene reducida o disminuye progresivamente durante el tratamiento con dobutamina, a pesar de una presión de llenado ventricular y gasto cardiaco adecuados, se puede valorar la administración concomitante de un agente vasoconstrictor periférico como dopamina o noradrenalina.
- Monitorización: Mientras se administre dobutamina, al igual que cualquier otra catecolamina parenteral, debe controlarse cuidadosamente la frecuencia y el ritmo cardiaco, la presión arterial y la velocidad de infusión.
- [HIPOPOTASEMIA]: La administración de dobutamina puede causar una ligera disminución de las concentraciones séricas de potasio, que raramente da lugar a una hipokalemia manifiesta. Por consiguiente, se debe considerar una monitorización de las concentraciones séricas de potasio.

Advertencias/consejos

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
- Antes de iniciar el tratamiento con dobutamina, deben corregirse, la hipovolemia potencial mediante expansión de volumen así como la acidosis potencial y la hipoxia o ambas, y la hipopotasemia.
- Monitorización: durante la administración de dobutamina deberán vigilarse constantemente los siguientes parámetros cardiovasculares: frecuencia cardiaca, presión arterial, si fuera necesario complementados con el registro electrocardiográfico continuo y la medición de las dimensiones ventriculares o la presión de enclavamiento pulmonar, así como el volumen urinario
- La presión arterial se vigilará al menos cada 15 minutos.
- La frecuencia cardiaca también se vigilará cada 15 minutos: en caso de taquicardia significativa o excesiva, debe reducirse a la mitad la velocidad de infusión o suspenderse temporalmente el tratamiento. La administración también debe interrumpirse en caso de irregularidades del ritmo o taquicardia repentina que sugiera la aparición de hiper excitación o taquicardia ventricular.
- Puede inducir hipopotasemia ligera. Aunque la hipopotasemia es muy rara, debe considerase la monitorización de la concentración plasmática de potasio durante la terapia con dobutamina.
- La dobutamina puede causar un aumento acusado de la frecuencia cardiaca o de la presión arterial, especialmente de la presión sistólica. Durante los ensayos clínicos, en alrededor del 10 % de los pacientes el ritmo cardiaco se aceleró en unos 30 latidos por minuto o más, y en alrededor del 7,5 % la presión sistólica se elevó en 50 mmHg o más. En general, los efectos revertían rápidamenteal reducirse la dosis.
- En pacientes con fibrilación o aleteo (flúter) auricular, se recomienda la administración de digitálicos antes de iniciar el tratamiento con dobutamina.
- Se recomienda reducir gradualmente la velocidad de infusión cuando la administración esté finalizando (preferible al cese brusco)
- Los pacientes con antecedentes de trastornos graves del ritmo cardiaco deben ser controlados especialmente por medio de un registro electrocardiográfico continuo

Interacciones

- Calcio, cloruro: hay algún estudio en el que se ha registrado posible inhibición de la acción cardiotónica de dobutamina.
- Cimetidina: hay estudios en los que se ha registrado posible potenciación de la acción y/o toxicidad de dobutamina, con riesgo de crisis hipertensivas, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
- Teofilina: hay un estudio en el que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad de dobutamina, con presencia de taquicardia, por acción sinérgica sobre el AMP cíclico del músculo cardíaco.
- Dopamina: La asociación no eleva el gasto cardiaco más de lo que se observa con una dosis equivalente de depoamina sóla.
- Bloqueantes beta-adrenérgicos: Hay antagonismo de los efectos cardiacos de dobutamina, con aumento de la resistencia periférica debido a los efectos alfa-adrenérgicos.
- Anestésicos genarales inhalados: se han observado arritmias ventriculares en animales de experimentación.
- Linezolid. El linezolid podría aumentar el efecto hipertensivo producido por dobutamina. Se recomienda evitar la asociación salvo que se disponga de los medios necesarios para monitorizar continuamente la presión arterial.

Embarazo

Categoría B de la FDA. Los estudios en ratas utilizando las dosis terapéticas humanas (10 mcg/kg/min durante 24 h) y en conejos hastas dos veces las dosis humanas humanas no han evidenciado efectos tóxicos en el feto. No obstante, no hay estudios adecuados y bien controlados en humanos, por lo que el uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

Se ignora si este medicamento es excretado en cantidades significativas con la leche materna, y si ello pudiese afectar al niño. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento.

Niños

La dobutamina se ha administrado a niños en estado de hipoperfusión con bajo gasto. En los niños, algunos efectos hemodinámicos de la dobutamina pueden ser diferentes a los de los adultos. Aparentemente, el incremento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial es más común e intenso, por lo que se recomienda una vigilancia especial del tratamiento en los niños.

Ancianos

No se han descrito problemas específicamente geriátricos en este grupo de edad. No obstante, se deberá realizar un especial control clínico en pacientes geriátricos con diabetes o hipertensión.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de este medicamento son, en general, infrecuentes con dosis menores de 10 mcg/kg/min, aunque moderadamente importantes. Por lo general están relacionados con la dosis. Los efectos adversos más característicos son:.
- Cardiovasculares: Frecuentemente, [TAQUICARDIA] (aumento del ritmo en 5-15 latidos/min), [HIPERTENSION ARTERIAL] sistólica (10-20 mmHg). El efecto presor suele manifestarse en pacientes hipertensos. Ocasionalmente (1-5%), contracciones ventriculares prematuras, dolor anginoso y angina de pecho, palpitaciones.
En raras ocasiones, hipotensión brusca. Generalmente, la presión arterial vuelve a valores normales reduciendo la dosis o interrumpiendo la infusión.
- Dermatológicas/alérgicas: Excepcionalmente, se han observado efectos sugestivos de hipersensibilidad, tales como: [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [FIEBRE], [EOSINOFILIA] y [ESPASMO BRONQUIAL]. Rara vez, [FLEBITIS] en el punto de inyección.
- Gastrointestinales: excepcionalmente, [NAUSEAS], [VOMITOS].
- Sistema nervioso: [CEFALEA], [PARESTESIA] (excepcional).
- Musculoesqueléticos: [CALAMBRES MUSCULARES] en las piernas (raros).
- Metabólicas: debido a sus efectos beta2-adrenérgicos puede producir ligera [HIPOPOTASEMIA].
- Respiratorias: [DISNEA] (poco frecuente).
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algún episodio de aumento de la frecuencia cardiaca.

Sobredosis

- Síntomas: Los síntomas de la intoxicación pueden consistir en anorexia, náuseas, vómitos, temblor, ansiedad, palpitaciones, cefalea, disnea y dolor torácico anginoso o inespecífico. Los efectos inotrópico y cronotrópico positivos de dobutamina pueden causar hipertensión, taquiarritmias, isquemia miocárdica y fibrilación ventricular. Puede aparecer hipotensión como consecuencia de la vasodilatación. Los efectos de dobutamina suelen durar poco tiempo (la semivida es de aproximadamente 2 minutos).
- Tratamiento: Suspender temporalmente la dobutamina hasta que se estabilice la situación clínica del paciente. Se debe monitorizar al paciente e iniciar inmediatamente las medidas correspondientes de reanimación.

Dopajes

La dobutamina es una sustancia prohibida durante la competición.
Puede considerarse Sustancia Específica si el deportista puede demostrar que esta sustancia en cuestión es particularmente susceptible de entrañar una violación no intencionada de los reglamentos antidopaje, teniendo en cuenta su presencia frecuente en los medicamentos o si ella fuera menos susceptible de que su utilización abusiva como un agente dopante tuviera éxito.

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