Enoxaparina

Acción y mecanismo

[ANTICOAGULANTE PARENTERAL], [HIPOPROTROMBINEMICO]. Anticoagulante con estructura de mucopolisacárido (glucosaminoglucano) sulfatado, formado por cadenas de 10-27 monosacáridos, con un peso molecular medio de 4.500 daltons (3.500-5.500). La distribución del peso molecular es la siguiente: fracciones 68 % y fracciones > 8000: La enoxaparina actúa potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre el factor de coagulación Xa y más débilmente (proporción 2,7:1, equivalente al 35-40%) sobre los factores IIa (trombina), IXa y XIa.
A las posologías utilizadas para la profilaxis del tromboembolismo, la enoxaparina no influye negativamente de forma significativa sobre los tests globales de coagulación. No modifica la agregación plaquetaria ni la fijación del fibrinógeno sobre las plaquetas.

Indicaciones

- [TROMBOSIS VENOSA]: profilaxis de la trombosis venosa en pacientes sometidos a cirugía ortopédica o cirugía general, y en no quirúrgicos inmovilizados con riesgo moderado o elevado ( 20 mg, 2000 UI y 40 mg, 4000 UI).
- [HEMODIALISIS]: Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea en la hemodiálisis (60 mg 6000 UI; 80 mg, 8000 UI y 100 mg, 10.000 UI; 90 mg 9.000 UI; 120 mg, 12.000 UI; 150 mg, 15.000 UI)
- [TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA]: tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida (con o sin embolia pulmonar), (60 mg 6000 UI; 80 mg 8000 UI y 100 mg 10.000 UI; 90 mg, 9.000 UI; 120 mg, 12.000 UI; 150 mg 15.000 UI.
- [ANGINA INESTABLE] e [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO]: tratamiento de la angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q, administrada junto con ácido acetilsalicílico (60 mg, 6000 UI; 80 mg 8000 UI y 100 mg 10.000 UI).

Posología

Advertencia: las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes. En consecuencia, se debe respetar la dosificación y el modo de empleo específico de cada una de estas especialidades farmacéuticas.
Un mg de enoxaparina tiene una actividad anti-Xa de 100 ui, aproximadamente.
Adultos:
* Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa:
1) Cirugía ortopédica: en pacientes de riesgo alto la dosis usual es de 40 mg (4000 ui)/día (sc), administrada 12 horas antes de la intervención y mientras persista el riesgo tromboembólico venoso. La duración de la profilaxis coincidirá con la duración del riesgo tromboembólico venoso, según la estimación del médico. Los datos clínicos apoyan su utilización durante un periodo máximo de cuatro semanas.
2) Cirugía general, cirugía abdominal: en pacientes de riesgo moderado la dosis usual es de 20 mg (2000 ui)/día, administrando la primera dosis 2 h antes de la intervención y mientras persista el riesgo tromboembólico, por lo general hasta 7-10 días después de la intervención.
3) En pacientes no quirúrgicos: en pacientes de riesgo moderado, 20 mg (2000 ui) una vez al día. En pacientes de riesgo elevado 40 mg (4000 ui) una vez al día. La duración del tratamiento coincidirá con la duración del riesgo tromboembólico. Generalmente, se considera necesario mantener el tratamiento de 7 a 10 días.
* Prevención de los coágulos en el sistema extracorpóreo durante la hemodiálisis: en pacientes sometidos a sesiones repetidas, la prevención de la coagulación se obtiene con una dosis de 0,6-1 mg/kg (60-100 ui/kg) en la línea arterial del circuito de diálisis, al comienzo de la sesión (0,8-1 mg/kg; 80-100 ui/kg) para los casos de flujo bajo, unipunción o diálisis superiores a 4 horas. En caso de aparición de anillos de fibrina, se practicará una nueva inyección de 0,5 a 1 mg (50-100 ui/kg), en función del tiempo que reste hasta el final de la diálisis.
En pacientes de alto riesgo hemorrágico (en particular diálisis pre o postoperatorias) o que presenten un síndrome hemorrágico en evolución las sesiones de diálisis se podrán realizar utilizando una dosis de 0,4-0,5 mg/kg (40-50 ui/kg) bipunción o de 0,5-0,75 mg/kg (50-75 ui/kg) unipunción.
* Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida: 1,5 mg (150 ui)/kg/24 h o bien 1 mg (100 ui)/kg/12 h. En pacientes con trastornos tromboembólicos complicados, 1 mg (100 ui)/kg/12 h, generalmente durante 10 días. Salvo contraindicación expresa, debe iniciarse tratamiento anticoagulante por vía oral lo antes posible y continuar con enoxaparina hasta que se haya alcanzado el efecto anticoagulante terapéutico (2 a 3 de INR).
* Angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q: 1 mg/kg/12 h (100 ui/kg/12 h) ó 1,5 mg/kg/24 h, administrada junto con 100-325 mg/24 h de ácido acetilsalicílico (oral). Duración del tratamiento con enoxaparina para esta indicación: 2-8 días.
- Insuficiencia renal: en insuficiencia renal grave (ClCr - Pacientes de bajo peso: en mujeres de bajo peso corporal (menos de 45 Kg) y en hombres de bajo peso corporal (menos de 57 Kg) se ha observado un aumento de la exposición a enoxaparina sódica a las dosis usadas en la profilaxis (no ajustadas según el peso), lo cual puede aumentar el riesgo de hemorragia. Por lo tanto se recomienda una cuidadosa monitorización clínica en estos pacientes.
- Ancianos: no se necesita ninguna reducción de la dosis, a menos que la función renal esté alterada.
- Niños: la seguridad y la eficacia de la enoxaparina en niños no han sido establecidas.
- Normas para la correcta administración: El paciente deberá estar en decúbito supino, realizando la administración sc preferentemente en el tejido celular sc de la cintura abdominal anterolateral y posterolateral, alternativamente del lado derecho y del lado izquierdo. La aguja deberá introducirse verticalmente en toda su longitud, en el espesor de un pliegue cutáneo tomado entre el pulgar y el índice del operador. Este pliegue cutáneo se debe mantener mientras se administra la inyección.

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad a la enoxaparina, a la heparina o a sustancias de origen porcino.
- [HEMORRAGIA] activa,.
- [TROMBOPENIA]: historia de trombocitopenia o trombosis secundaria a la enoxaparina.
- [ENDOCARDITIS INFECCIOSA].
- [ULCERA PEPTICA], [ICTUS]: lesiones orgánicas que puedan determinar hemorragia, como la úlcera péptica activa y el ictus hemorrágico no debido a embolismo sistémico. En historial de úlcera péptica se recomienda precaución extrema.
- Trastornos hemorrágicos importantes ligados a alteraciones de la hemostasia ([DISCRASIA SANGUINEA], [HEMOFILIA]), salvo la coagulación intravascular diseminada no relacionada con la heparina.
En pacientes que reciban heparina con fines de tratamiento y no de profilaxis, está contraindicada la utilización de anestesia regional en las intervenciones quirúrgicas programadas.

Precauciones

- Al igual que otros anticoagulantes, la inyección de enoxaparina debe usarse con extrema precaución en las situaciones con aumento de riesgo de hemorragia: [ALTERACIONES DE LA COAGULACION], [INSUFICIENCIA HEPATICA], historia de úlcera péptica, [HIPERTENSION ARTERIAL] grave no controlada, [RETINOPATIA HIPERTENSIVA] o [RETINOPATIA DIABETICA], permanencia de catéteres intratecales o post-operatorio inmediato oftalmológico o neurológico.
- [ANESTESIA ESPINAL], [ANESTESIA EPIDURAL]: en pacientes sometidos a anestesia epidural o espinal o a punción lumbar, la administración de heparina con fines profilácticos se ha asociado muy raramente a la aparición de hematomas epidurales o espinales, con el resultado final de parálisis prolongada o permanente. Este riesgo se incrementa por el uso de catéteres epidurales o espinales para anestesia, la administración concomitante de medicamentos con efecto sobre la coagulación como antiinflamatorios no esteroídicos (AINES), antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, y por las punciones traumáticas o repetidas.
A la hora de decidir el intervalo de tiempo que debe transcurrir entre la administración de heparina a dosis profilácticas y la inserción o retirada de un cateter espinal o epidural, deben tenerse en cuenta las características del paciente y del producto, debiendo de transcurrir al menos 12 h para las heparinas de bajo peso molecular y 4 h para las no fraccionadas. Una vez insertado o retirado el catéter, deberán transcurrir al menos 4 h hasta la administración de una nueva dosis de heparina. La nueva dosis deberá retrasarse hasta que la intervención quirúrgica haya finalizado.
Si bajo criterio médico se decide administrar tratamiento anticoagulante durante un procedimiento anestésico espinal o peridural debe extremarse la vigilancia del paciente para detectar precozmente cualquier signo o síntoma de déficit neurológico, como dolor lumbar, déficit sensorial y motor (entumecimiento y debilidad de extremidades inferiores ) y trastornos funcionales del intestino o vejiga. El personal de enfermería debe ser entrenado para detectar tales signos y síntomas. Asimismo, se advertirá a los pacientes que informen inmediatamente al médico o personal de enfermería si experimentan cualquiera de los síntomas antes descritos.
Si se sospecha la aparición de algún signo o síntoma sugestivo de hematoma espinal o epidural deben realizarse las pruebas diagnósticas con carácter de urgencia e instaurar el tratamiento adecuado, incluyendo la descompresión medular.
- [INSUFICIENCIA RENAL]: en pacientes con insuficiencia renal, existe un aumento del riesgo de hemorragia. En pacientes con insuficiencia renal grave (ClCr -Procedimientos de revascularización coronaria percutánea: para minimizar el riesgo de hemorragia después de la instrumentación vascular durante el tratamiento de la angina inestable, la guía de acceso vascular debe mantenerse en su lugar durante 6-8 h después de la dosis de enoxaparina sódica. La siguiente dosis programada no debe administrarse antes de 6-8 h después de la retirada de la guía. La zona donde se ha realizado el proceso debe observarse para detectar signos de hemorragia o formación de hematomas.
-Válvulas protésicas cardíacas: se han notificado casos de trombosis en prótesis valvulares cardíacas en pacientes en los que se administró enoxaparina como agente profiláctico. Algunos de estos casos tuvieron un desenlace mortal.
- [HIPERPOTASEMIA]: Al igual que otras HBPM, puede suprimir la secreción suprarrenal de la aldosterona ocasionando una hiperpotasemia, especialmente en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, antecedentes de acidosis metabólica, niveles elevados de potasio en plasma o aquellos que estén recibiendo fármacos ahorradores de potasio. El riesgo de hiperpotasemia parece aumentar con la duración de la terapia pero es normalmente reversible.
- [TROMBOPENIA]: Se han comunicado casos de trombocitopenia transitoria leve (tipo I) al inicio del tratamiento con heparinas con recuento de plaquetas entre 100.000/mm3 y 150.000/mm3 debido a una activación plaquetaria temporal. Por regla general no se producen complicaciones y el tratamiento puede continuar. En raras ocasiones se han observado casos de trombocitopenia grave mediada por anticuerpos (tipo II) con recuentos de plaquetas claramente inferiores a 100.000/ mm3. Estos efectos suelen aparecer entre el 5º y el 21º día de tratamiento, aunque pueden manifestarse mucho antes si hay antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.
- [NECROSIS CUTANEA]: Se han descrito con heparinas, algunos casos de necrosis cutánea, precedida, a veces, por púrpura o lesiones eritematosas dolorosas. En tales casos se aconseja suspender inmediatamente el tratamiento.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
- Este medicamento no debe ser utilizado por pacientes con trastornos hemorrágicos, lesiones que puedan determinar hemorragia o hemorragia activa.
- Se recomienda antes de comenzar el tratamiento con este medicamento, interrumpir la utilización de aquellos fármacos que afecten a la hemostasia a menos que estén estrictamente indicados. Consulte a su médico o farmacéutico.
- Se recomienda que durante la administración permanezca en decúbito supino. La aguja se deberá introducir verticalmente en toda su longitud en el espesor de un pliegue cutáneo tomado entre el pulgar y el índice manteniéndolo durante toda la administración, en la pared abdominal antero-lateral o postero-lateral, alternativamente del lado derecho y del lado izquierdo.
- Las jeringas precargadas están listas para su empleo y no deben ser purgadas antes de la inyección.
- Si usted experimenta dolor lumbar, entumecimineto y debilidad de extremidades y trastornos del intestino o la vejiga, deberá informar inmediatamente al médico o personal de enfermería.
- Si usted experimenta reacciones alérgicas, cutáneas o generales, consulte inmediatamente al médico o al personal de enfermeria.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
- El uso profiláctico de heparina en pacientes con anestesia epidural o espinal o punción lumbar se ha asociado a la aparición de hematomas epidurales o espinales, con el resultado final de parálisis. Si se administra tratamiento anticoagulante durante anestesia espinal o peridural se extremará la vigilancia del paciente para detectar precozmente cualquier signo o síntoma de déficit neurológico. Si se sospecha la aparición de algún signo o síntoma se realizarán pruebas diagnósticas urgentemente y se instaurará el tratamiento adecuado (ver epígrafe de precauciones).
- Un miligramo de enoxaparina tiene una actividad anti-Xa de 100 UI, aproximadamente.
- Las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes: se debe respetar la dosificación y el modo de empleo específico de cada una de estas especialidades farmacéuticas.
- La administración deberá realizarse mediante inyección subcutánea profunda. No administrar por vía intramuscular.
- Monitorización del recuento de plaquetas: con las heparinas de bajo peso molecular existe riesgo de trombocitopenia inducida por la heparina y mediada por anticuerpos, a veces de pronóstico grave. Debe considerarse esta posibilidad ante cualquier caso de trombocitopenia o aparición de una coagulación intravascular diseminada o trombosis, durante el tratamiento. Estas trombopenias aparecen habitualmente entre el día 5 y 21 después del comienzo del tratamiento, pudiendo persistir varios años tras la exposición previa a compuestos de heparina.
a) En pacientes sin historia de trombocitopenia: debe efectuarse un recuento de plaquetas antes del comienzo de la terapia y luego dos veces por semanas durante 21 días, a lo largo del tratamiento con enoxaparina. Si, pasado este tiempo, es necesario prolongar el tratamiento, el recuento de plaquetas tiene que realizarse una vez a la semana, hasta el final del tratamiento. Cualquier descenso significativo (30-50 % del valor inicial) del recuento de plaquetas debe ser un motivo de alerta, debiendo realizar inmediatamente una monitorización inmediata y diaria del recuento de plaquetas, y el tratamiento debe interrumpirse lo antes posible. Si tiene que continuar el tratamiento anticoagulante, hay que instaurar una terapia de sustitución con anticoagulantes orales o, al menos, un tratamiento con inhibidores de la agregación plaquetaria.
b) En pacientes con historia de trombocitopenia tras un tratamiento con una heparina no fraccionada, o con otra heparina de bajo peso molecular: el cambio a enoxaparina puede ser posible siempre y cuando un test de agregación plaquetaria en presencia de enoxaparina haya sido negativo. Dado que, aún en pacientes con un resultado negativo, se han observado reacciones cruzadas, la monitorización del estado clínico deberá ser especialmente cuidadosa y se requiere realizar recuentos diarios de plaquetas. El tratamiento debe ser interrumpido si persiste la trombocitopenia inicial. Si tiene que continuar el tratamiento anticoagulante, hay que instaurar una terapia de sustitución con anticoagulantes orales o, al menos, un tratamiento con inhibidores de la agregación plaquetaria.

Interacciones

En términos generales, se recomienda tener precaución cuando se administre este medicamento conjuntamente con anticoagulantes orales o agentes que afecten la función plaquetaria como ácido acetilsalicílico o dipiridamol, fibrinolíticos, antiinflamatorios no esteroideos, altas dosis de penicilina y algunas cefalosporinas (cefamandol, cefoperazona, etc.), y dextrano, ya que estos fármacos potencian el efecto farmacológico de la heparina porque interfieren con los mecanismos de la coagulación y/o la función plaquetaria, con el consiguiente incremento del riesgo de sangrado. Cuando sea imprescindible dicha asociación, deberá realizarse un cuidadoso control analítico y clínico.
- Agentes trombolíticos (alteplasa, reteplasa, tenecteplasa, drotrecogin alfa, etc.): No se aconseja la administración de inhibidores de la agregación plaquetaria, heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (LMWH) u otros agentes que inhiban la coagulación (antes, durante o dentro de las primeras 24 horas) junto con agentes trombolíticos.
- Fármacos hipercalemiantes (IECA, ARA): Posible incremento de los valores séricos de potasio, con riesgo de hiperpotasemia.
- AINES: Posible incremento del riesgo de hemorragia. La interacción se ha observado tras la administración parenteral de ketorolac con heparinas de bajo peso molecular.
- Antiagregantes plaquetarios (clopidogrel, dipiridamol, iloprost, ticlopidina, acetilsalicílico ácido, dextrano): Posible incremento del riesgo de hemorragia, debido a efectos aditivos sobre la agregación plaquetaria. Monitorizar los parámetros de coagulación.
- Inhibidores de la trombina (desirudina, lepirudina). La administración conjunta de un inhibidor de la trombina con heparina podría dar lugar a un aumento del riesgo de hemorragia.
- Cefalosporinas (cefamandol, cefazolina, cefoperazona, ceftriaxona, cefoxitina): Algunas cefalosporinas se han asociado con coagulopatías. Posible efecto aditivo con heparina, con riesgo excepcional de hemorragia. Se aconseja monitorizar los parámetros de coagulación.
- Estreptoquinasa: Se ha observado cierto grado de resistencia a la acción anticoagulante de la heparina tras la administración sistémica de estreptoquinasa.
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, sibutramina: Hay registrados casos aislados de incremento del riesgo de hemorragia. Se aconseja monitorizar los parámetros de coagulación.
- Nitroglicerina (iv): posible disminución de la eficacia de la heparina convencional. No puede descartarse que se produzca la interacción con esta heparina. Se aconseja monitorizar los parámetros de coagulación.

Análisis clínicos

- En las dosis empleadas para la profilaxis del tromboembolismo venoso, la enoxaparina sódica no modifica de forma significativa las pruebas de tiempo de sangrado y coagulación sanguínea global, ni afecta a la agregación plaquetaria o la unión de fibrinógeno a plaquetas.
A dosis más elevadas, pueden aparecer incrementos en el tiempo de tromboplastina parcial activada (PTT) y en el tiempo de coagulación activado (ACT). Los aumentos de PTT y ACT no se correlacionan de forma lineal con el incremento de actividad antitrombótica de enoxaparina sódica y por tanto no son adecuados ni fiables para la monitorización de la actividad de enoxaparina sódica.

Embarazo

Categoría B de la FDA. Los estudios realizados en el animal no han mostrado evidencia de acción teratógena o fetotóxica. En la rata preñada, el paso de enoxaparina marcada a través de la placenta hasta el feto es muy limitado. No se ha establecido la inocuidad de las heparinas de bajo peso molecular en mujeres embarazada. No hay evidencia de que la enoxaparina atraviese la placenta durante el segundo y tercer trimestre. Puede haber un aumento del riesgo de hemorragia materna cuando se administra durante las últimas semanas del embarazo o en el postparto. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. Si se realiza una anestesia epidural, el tratamiento con enoxaparina debe ser interrumpido.

Lactancia

En la rata, durante el periodo de lactancia, la concentración de enoxaparina marcada en la leche es muy baja. No se sabe si la enoxaparina se excreta en la leche humana, en las madres durante el periodo de lactancia. Por tanto, en este periodo, las madres no deben proceder a la lactancia materna, si están bajo tratamiento con enoxaparina.

Niños

No se dispone de suficiente experiencia clínica en este grupo de edad. Uso no recomendado.

Ancianos

Los pacientes ancianos (especialmente las mujeres y en mayores de 80 años) pueden ser más propensos a hemorragias durante el tratamiento con heparina, no obstante no se observó aumento de la tendencia a la hemorragia a las dosis utilizadas en profilaxis. En ancianos la eliminación de enoxaparina puede retardarse; se recomienda utilizar con precaución en ancianos con insuficiencia renal. Asimismo, se recomienda una cuidadosa monitorización clínica.

Reacciones adversas

- Sangre: (1-105): [HEMORRAGIA]. Como con otros anticoagulantes, la hemorragia puede ocurrir, en cualquier localización, principalmente en presencia de factores de riesgo asociados: lesiones orgánicas susceptibles de sangrar, procedimientos invasivos o algunas asociaciones medicamentosas que afectan la hemostasia. (Raramente (0,01 -0,1 %) se han notificado casos de hematomas neuroaxiales con el uso concomitante de enoxaparina sódica y la anestesia intradural/epidural con los consecuentes daños neurológicos en diversos grados incluyendo la parálisis de remisión a largo plazo y permanente.
[TROMBOPENIA] (1 - 10 %) algunos casos de trombocitopenia moderada, transitoria y ocasionalmente grave asociada con trombosis venosa o arterial. Se han comunicado casos aislados de trombocitopenia inmunoalérgica En algunos casos la trombosis se complicó con infarto del órgano o isquemia de la extremidad.
- Locales: (1-10 %) [IRRITACION] local moderada, dolor y [HEMATOMA], así como [EQUIMOSIS] en el punto de inyección (dependientes de la técnica de inyección utilizada). En raros casos (0,01 - 0,1 %) pueden observarse nódulos duros en el lugar de la inyección. Estos nódulos no contienen enoxaparina y son más bien el resultado de una reacción inflamatoria. Se resuelven tras varios días y no son causa de interrupción del tratamiento.
- Dermatológicas/Alérgicas: Con las HBPM, al igual que con la heparina no fraccionada, se han señalado algunas observaciones muy raras (Se han notificado casos muy raros (- Hepatobiliares: (1-10%) [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS] asintomáticos y reversibles. (0,01- 0,1 %) aumentos asintomáticos y reversibles en el recuento de plaquetas
- Neurológicas: Muy raramente, se han comunicado casos de hematomas espinales y [HEMATOMA EPIDURAL] asociados al uso profiláctico de heparina en el contexto de un procedimiento anestésico -epidural o espinal- y de una punción lumbar. Estos hematomas han tenido como resultado final diferentes grados de déficit neurológico, incluyendo parálisis prolongada o permanente.
- Metabólicas: Rara vez, [HIPERPOTASEMIA].
- Otros: Excepcionalmente con el uso de HBPM se han comunicado [ALOPECIA] y [CEFALEA]. El riesgo de [OSTEOPOROSIS] no se puede excluir con tratamientos prolongados.

Sobredosis

La sobredosificación accidental puede conducir a complicaciones hemorrágicas, que pueden ser contrarrestadas por la inyección iv lenta de protamina. El efecto anticoagulate se inhibe con la protamina. La prolongación del tiempo de coagulación se neutraliza completamente, pero la actividad anti-Xa se neutraliza en un 25-60%, lo que permite la persistencia de una actividad antitrombótica.
-Cada mg de protamina inhibe el efecto de 100 U anti-Xa de enoxaparina.
sódica. La protamina inhibe la hemostasia primaria y sólodebe utilizarse como medida de emergencia.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Octubre 2006

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