Inmunoglobulina

Acción y mecanismo

- [SUERO ESPECIFICO]. La inmunoglobulina es una proteína natural del organismo con un gran papel inmunitario. Participa en fenómenos de neutralización de toxinas y opsonización de microorganismos, activando el sistema de complemento y la lisis celular mediada por anticuerpos o favoreciendo la fagocitosis.
Su administración a pacientes con bajos niveles de IgG, restaura los valores normales de dicha proteína, confiriendo inmunidad pasiva.
Se desconoce su mecanismo de acción en procesos diferentes del tratamiento de sustitución, aunque según algunos autores se comporta como inmunomodulador.

Farmacocinética

Vía intravenosa, intramuscular, subcutánea:
- Absorción: Tras la administración intravenosa, se logra una biodisponibilidad completa, iniciándose rápidamente los efectos. La Cmax alcanzada es de 4,5 mg/dl. Tras su inyección intramuscular la absorción comienza al cabo de unas dos horas, y se alcanza la Cmax a los 2-3 días; con la inyección subcutánea se alcanza la Cmax a los 2 días.
- Distribución: La inmunoglobulina presente en plasma se distribuye hacia los tejidos, alcanzándose concentraciones equivalentes en ambos compartimientos al cabo de unos 3-6 días.
- Metabolismo: Las IgG sufren un intenso metabolismo en las células del sistema retículo endotelial.
- Eliminación: La inmunoglobulina se elimina fundamentalmente por metabolismo, con una semivida de unos 18-25 días, aunque en ciertos estudios se han obtenido valores cercanos a 32 días. Sin embargo, esta semivida está sometida a grandes variabilidades interindividuales, y en ciertas situaciones (fiebre, infección) puede estar disminuida como consecuencia de un incremento del catabolismo.
Farmacocinética en situaciones especiales:
- Niños: En un pequeño estudio se comprobó que los niños mostraban valores de semivida algo mayores que los adultos (41-45 días).

Indicaciones

- Tratamiento de reposición en:
* Síndrome de [INMUNODEFICIENCIA] primaria, tales como [AGAMMAGLOBULINEMIA] o [HIPOGAMMAGLOBULINEMIA] congénita, inmunodeficiencia común variable, inmunodeficiencia combinada grave o [ENFERMEDAD DE WISKOTT - ALDRICH].
* Inmunodeficiencia secundaria, como en el caso de [MIELOMA MULTIPLE] o [LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA] con hipogammaglobulinemia secundaria grave e infecciones recurrentes.

- [HEPATITIS A]. Prevención de la hepatitis A en pacientes que viajen a zonas endémicas de hepatitis A, o durante las dos semanas posteriores al contacto.
- [SARAMPION]. Prevención o atenuación del sarampión en personas expuestas en un plazo inferior a una semana, siempre y cuando no se disponga de una inmunoglobulina específica frente al virus del sarampión.
- [RUBEOLA]. Prevención de rubeola en mujeres embarazadas susceptibles, dentro de las 72 horas posteriores a la exposición, siempre y cuando no se disponga de una inmunoglobulina específica frente al virus la rubeola.

* Niños con [SIDA] congénito e infecciones recurrentes.
- Tratamiento inmunomodulador en:
* [PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA] en niños y adultos con elevado riesgo de sufrir una hemorragia, o antes de someterse a una intervención quirúrgica con el fin de corregir el recuento plaquetario.
* [SINDROME DE GUILLAIN-BARRE].
* [SINDROME DE KAWASAKI]. Tratamiento del síndrome de Kawasaki junto con ácido acetilsalicílico.
- [TRASPLANTE] alogénico de médula ósea. Tratamiento sustitutivo en caso de ausencia de producción de anticuerpos.

Posología

DOSIFICACIÓN:
Se recomienda individualizar el tratamiento para cada paciente en función de la respuesta clínica y de la tolerabilidad al mismo. Sin embargo, por regla general, se recomienda la siguiente posología:

- Adultos y niños, intravenosa:
* Inmunodeficiencia primaria: Se recomienda iniciar el tratamiento con 0,4-0,8 g/kg, seguido de la dosis de mantenimiento que logre conseguir un nivel valle de IgG (medido antes de la siguiente perfusión) de por lo menos 4-6 g/l. Esta dosis de mantenimiento oscila entre 0,2-0,8 g/kg, administrados cada 2-4 semanas. Normalmente se requiere 3-6 meses de tratamiento hasta alcanzar el estado estacionario.
* Inmunodeficiencia secundaria: 0,2-0,4 g/kg cada 3-4 semanas, de forma que se logre conseguir un nivel valle de IgG (medido antes de la siguiente perfusión) de por lo menos 4-6 g/l.

* Niños con SIDA: 0,2-0,4 g/kg, cada 3-4 semanas.
* Púrpura trombocitopénica idiopática: 0,8-1,0 g/kg el día de la crisis, seguido si fuera necesario de otra dosis de 0,8-1,0 g/kg a los tres días, o bien, 0,4 g/kg/24 horas, durante 2-5 días. En caso de recidiva, se repetirá el tratamiento.
* Síndrome de Guillain-Barré: 0,4 g/kg/24 horas, durante 3-7 días.
* Síndrome de Kawasaki: 1,6-2,0 g/kg, repartidos en varias dosis durante 2-5 días, o una única dosis de 2,0 g/kg. Los pacientes deberán recibir además ácido acetilsalicílico.
* Trasplante alogénico de médula ósea: Se recomienda una dosis de 0,5 g/kg cada semana, comenzando el tratamiento una semana antes del trasplante, y prolongándolo hasta 3 meses después del mismo. Si una vez pasados los tres meses persiste la falta de producción de anticuerpos, se recomienda continuar el tratamiento con 0,5 g/kg cada mes, hasta que los niveles de anticuerpos sean normales.

- Adultos y niños, subcutánea: Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 1,3-3,1 ml (0,2-0,5 g)/kg, dividiéndola en varios días, con una dosis diaria máxima de 0,6-1,0 ml (0,1-0,15 g)/kg. Una vez alcanzado el estado de equilibrio, se procederá a administrar 2,5-5 ml (0,4-0,8 g)/kg, normalmente con una frecuencia semanal.

NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
En pacientes con inmunodeficiencia primaria o secundaria (mieloma, leucemia linfoide crónica o niños con SIDA), se deben establecer los niveles valle de IgG antes de cada administración, con el fin de ajustar la dosis y el intervalo de administración.
La inmunoglobulina humana se puede administrar por vía intravenosa, intramuscular o subcutánea, por lo que se recomienda comprobar previamente la vía de administración de cada especialidad.

La administración intravenosa se lleva a cabo a través de una infusión lenta a una velocidad de 0,5 ml/kg/hora durante los primeros 30 minutos. En el caso del Octagamocta, se recomienda iniciar la infusión a una velocidad de 0,75-1,0 ml (15 gotas)/minuto durante los primeros 15 minutos, seguido de 1,2-1,5 ml (25 gotas)/minuto, durante otros 15 minutos. Si se tolera bien el medicamento, la velocidad de administración se podrá aumentar gradualmente hasta un máximo de:
- Endobulin: 8 ml/kg/hora.
- Flebogamma: 2,4 ml/kg/hora.
- Gammagard S/D: 4 ml/kg/hora al 5% u 8 ml/kg/hora al 10%.
- Kiovig: 6 ml/kg/hora.
- Octagamocta: 3 ml (54 gotas)/minuto.
No obstante, en ciertos adultos se ha comprobado que se pueden tolerar velocidades de perfusión máximas de hasta 15 ml/kg/hora.
Las formas intravenosas pueden infundirse directamente o diluyéndolas en solución de glucosa al 5% hasta una concentración final del 5% (o 10% para el Gammagard S/D).

Intramuscular, a través de inyección profunda en la región glútea, manteniéndose el paciente en posición de decúbito supino. En caso de administrarse volúmenes altos (más de 2 ml en niños y 5 ml en adultos), se fraccionará la dosis y se administrará en varios puntos. Antes de su administración, puede ser recomendable atemperar las ampollas.
Si existiesen trastornos hemorrágicos que contraindicasen la administración intramuscular, se procederá a su administración subcutánea. Una vez realizada la administración subcutánea, se realizará una presión manual cuidadosa con una compresa en el lugar de inyección.

La administración subcutánea se lleva a cabo a través de una bomba de infusión. El paciente debe ser adecuadamente instruido en el manejo de la bomba. La inmunoglobulina se administrará en la pared abdominal, muslo y/o nalgas. La velocidad de infusión recomendada es de 22 ml/hora. Se recomienda no administrar más de 15 ml en el mismo punto, procediendo a dividir la dosis.

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento. La inmunoglobulina no debe tampoco usarse en caso de pacientes con deficiencia de IgA, debido a que en estos pacientes se producen anticuerpos anti-IgA, que podrían dar lugar a reacciones de hipersensibilidad con las trazas de IgA presentes en estos preparados.

Precauciones

- Reacciones de hipersensibilidad. En raras ocasiones, la utilización de inmunoglobulina humana ha tenido como consecuencia la aparición de fenómenos alérgicos de gravedad variable, que incluyen casos de reacción anafiláctica con hipotensión brusca. Estas reacciones de hipersensibilidad son más probables cuando se administra por vía intravenosa, a dosis muy altas o muy rápidamente. Suelen ser más normales en aquellos pacientes que reciban una inmunoglobulina por primera vez, y muy raramente al cambiar de marca o si ha pasado mucho tiempo desde la última administración.
Se recomienda por lo tanto cumplir las recomendaciones posológicas, utilizando por vía intravenosa sólo aquellos preparados que el fabricante haya destinado para tal vía. En caso de administración intramuscular, se procederá a tirar del émbolo de la jeringuilla para confirmar la ausencia de sangre. El paciente deberá ser vigilado estrechamente durante la administración de la inmunoglobulina, así como por lo menos durante los 20 minutos siguientes (pacientes con elevado riesgo de reacción alérgica pueden requerir una vigilancia de hasta una hora).
En caso de que apareciesen síntomas indicativos de una reacción alérgica, tales como dolor torácico, de costado o de espalda, se procederá a suspender la administración de la inmunoglobulina. En caso de angioedema, hipotensión o anafilaxis, se instaurará un tratamiento de soporte con epinefrina (1:1000), vasopresores, antihistamínicos, corticoides e incluso respiración mecánica si fuera necesario.
- Transmisión de enfermedades infecciosas. Las inmunoglobulinas se obtienen a partir de sangre de donantes humanos. Actualmente se siguen una serie de medidas de seguridad para prevenir la transmisión de infecciones, y por lo tanto el riesgo se considera mínimo. No obstante, no se puede descartar completamente. Se recomienda sopesar los beneficios y riesgos de utilización de estos medicamentos.

- [INSUFICIENCIA RENAL]. La utilización de inmunoglobulinas intravenosas, muy especialmente si llevan sacarosa como estabilizante, se ha asociado con la aparición de daño renal, insuficiencia renal aguda, nefrosis osmótica e incluso muerte del paciente. Los pacientes más predispuestos a sufrir este empeoramiento de la funcionalidad renal son aquellos mayores de 65 años o con insuficiencia renal previa, [DIABETES], [HIPOVOLEMIA], [SEPSIS], paraproteinemia o que reciban fármacos nefrotóxicos. Se recomienda extremar las precauciones en estos pacientes, ajustando muy cuidadosamente la posología (administrar la dosis mínima, separando lo más posible las distintas dosis) y la velocidad de administración (que será también lo más lenta posible). Además, se recomienda proceder a una adecuada hidratación antes de comenzar la administración del fármaco, y controlar la funcionalidad renal, controlando los niveles de creatinina. En caso de apreciarse disminución de la funcionalidad renal, podría ser necesario suspender el tratamiento.
- [TROMBOEMBOLISMO]. Se ha evidenciado una relación entre la utilización intravenosa de inmunoglobulina y la aparición de cuadros como [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO], [ICTUS], [EMBOLIA PULMONAR] o [TROMBOSIS VENOSA]. Estos efectos podrían deberse al incremento de la viscosidad sanguínea producido por la inmunoglobulina. Se deberá utilizar por tanto con precaución la inmunoglobulina en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, como edad avanzada, [HIPERTENSION ARTERIAL], diabetes, hipovolemia, [INMOVILIZACION PROLONGADA] o cualquier otra enfermedad que incrementa la viscosidad de la sangre.
- Síndrome de meningitis aséptica. En raras ocasiones se han producido cuadros de meningitis aséptica al administrar una inmunoglobulina intravenosa a alta dosis (superior a 2 g), sin que existan otras causas que pudieran explicar dicha meningitis. Estos cuadros suelen comenzar al cabo de varias horas o hasta dos días después de la administración del medicamento, y cursan con náuseas y vómitos, cefalea intensa, somnolencia, fiebre, fotofobia, movimientos oculares dolorosos y rigidez muscular. En el líquido cefalorraquídeo se aprecia una policitemia de tipo granulocítico, con elevados niveles de proteínas. El cuadro desaparece al cabo de varios días al suspender el tratamiento sin ninguna secuela. No obstante, es aconsejable realizar un diagnóstico diferencial con la meningitis bacteriana.

- [TROMBOPENIA] grave o [ALTERACIONES DE LA COAGULACION]. La administración de preparados parenterales en estos pacientes debe evitarse. Es aconsejable proceder a la administración subcutánea.

- Rubeola. Se desconoce la eficacia clínica de la administración intramuscular de inmunoglobulina inespecífica para prevenir la rubeola en mujeres embarazadas expuestas al virus. La inmunoglobulina podría eliminar la sintomatología de la enfermedad en la mujer, mientras continúa la replicación vírica. Por esta razón, se recomienda utilizar la inmunoglobulina inespecífica siempre y cuando no se disponga de una inmunoglobulina específica contra el virus de la rubeola.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
- Se debe avisar al médico si el paciente presenta náuseas, dolor de cabeza, sueño intenso, dolor en el pecho, costado o espalda, así como si es la primera vez que recibe una inmunoglobulina.

- Se aconseja avisar al médico si el paciente tiene diabetes o un daño renal.

- Antes de iniciar el tratamiento, se debe conocer perfectamente el manejo de las bombas de infusión.

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
- Se aconseja cuantificar los niveles de IgG antes de la administración del fármaco, para establecer la dosis y el intervalo de administración.
- Antes de administrar la inmunoglobulina, se procederá a comprobar la vía de administración específica de cada especialidad (intravenosa, intramuscular o subcutánea).
- Se aconseja no sobrepasar la dosis recomendada, y administrar la inmunoglobulina a la velocidad adecuada.
- Es aconsejable vigilar al paciente por lo menos durante los 20 minutos posteriores a la administración del medicamento.
- En caso de que apareciese dolor torácico, de costado o de espalda, se suspenderá el tratamiento con inmunoglobulina; si la reacción alérgica es grave, se instaurará un tratamiento de soporte con epinefrina, vasopresores y/o antialérgicos.
- Si el paciente se va a vacunar, se recomienda administrar la vacuna 2-3 semanas antes de la inmunoglobulina o hasta 3 meses después.

- Se recomienda controlar la funcionalidad renal y los niveles de creatinina en pacientes tratados con inmunoglobulina intravenosa, especialmente en pacientes con daño renal o tratados con fármacos nefrotóxicos, diabetes o ancianos.
- La infusión intravenosa se hará a una velocidad inicial de 0,5 ml/kg/hora durante 30 minutos. En caso de tolerarse bien, se aumentará la velocidad progresivamente hasta el máximo permitido.
- Se recomienda proceder a un diagnóstico diferencial de meningitis si el paciente describe síntomas como náuseas y vómitos, cefalea intensa, somnolencia, fotofobia o rigidez muscular.

- El tratamiento en pacientes con trasplante alogénico de médula ósea se debe comenzar una semana antes del trasplante.

- Se debe evitar administrar los preparados intramusculares en una vena, para lo cual se tirará del émbolo y se comprobará la presencia de sangre.
- La inyección intramuscular se llevará a cabo en la zona glútea, con el paciente en decúbito supino.
- En caso de que no se pudiera realizar la inyección intramuscular, se administrará subcutáneamente, presionando ligeramente a continuación con una compresa.
- La dosis se deberá fraccionar en caso de inyectar volúmenes elevados (superiores a 2 ml en niños o 5 ml en adultos).

- Se aconseja emplear la inmunoglobulina inespecífica para prevenir sarampión y rubeola sólo en caso de que no se disponga de una inmunoglobulina específica.

- Se debe instruir adecuadamente al paciente sobre el manejo de las bombas de infusión.
- La inyección subcutánea se realizará en la pared abdominal, muslos y/o nalgas.
- En caso de tener que administrar más de 15 ml, se recomienda fraccionar la dosis, administrándola en dos sitios distintos.

Interacciones

- Vacunas de virus vivos atenuados (paperas, sarampión, rubeola, varicela). Las inmunoglobulinas podrían disminuir los efectos de las vacunas atenuadas, especialmente la del sarampión, como consecuencia de la inhibición de la multiplicación viral. Las vacunas deberán administrarse 2-3 semanas antes o hasta 3 meses después de las inmunoglobulinas.

Análisis clínicos

- Colesterol. Aumento de sus niveles en plasma.
- Creatinina sérica. Incremento de sus niveles.
- Eritrocitos. Disminución del recuento de glóbulos rojos.
- Hematocrito. Disminución del hematocrito.
- Leucocitos. Disminución del recuento de glóbulos blancos.
- Test de Coombs. La transmisión pasiva de anticuerpos puede interferir con algunas pruebas serológicas de anticuerpos eritrocitarios, por ejemplo el test de antiglobulina (test de Coombs).
- Urea. Aumento de sus niveles en orina.

Embarazo

Categoría C de la FDA. No se dispone de estudios adecuados y bien controlados en humanos, por lo que el uso de la inmunoglobulina sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas, y siempre que los beneficios superen los posibles riesgos. No obstante, la experiencia clínica con inmunoglobulinas indica que no es de esperar efectos perjudiciales durante el embarazo, en el feto o en el recién nacido.

Lactancia

Las inmunoglobulinas se excretan en la leche materna y pueden contribuir a la transferencia de anticuerpos protectores al neonato.

Niños

No se ha evaluado la seguridad y eficacia de la inmunoglobulina en niños y adolescentes menores de 18 años, aunque se ha utilizado con eficacia en ciertas situaciones. Se recomienda utilizar con precaución.

Existe una experiencia muy limitada en niños al utilizar la inmunoglobulina humana para el tratamiento del síndrome de Guillain-Barré.

Ancianos

No se han descrito problemas específicos.

Reacciones adversas

La mayor parte de las reacciones adversas de la inmunoglobulina son leves y transitorias. En los ensayos clínicos realizados, no se han descrito reacciones adversas graves, a excepción de dos casos de meningitis aséptica, que desapareció sin consecuencias al suspender el tratamiento. Las reacciones adversas parecen ser más frecuentes en caso de administración intravenosa, y en especial a dosis altas, aunque la incorrecta utilización de inyectables intramusculares por vía intravenosa podría dar lugar a un elevado riesgo de reacciones alérgicas. Se han descrito las siguientes reacciones adversas:
- Digestivas. Es frecuente (1-10%) la aparición de [DIARREA], [NAUSEAS] y [VOMITOS]. Raramente (0,1-1,0%) [TRASTORNOS DEL GUSTO].
- Hepáticas. [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS].
- Cardiovasculares. Frecuentemente (1-10%) [TAQUICARDIA], [RUBORIZACION] e [HIPERTENSION ARTERIAL], y más raramente [FLEBITIS]. En ocasiones se han descrito [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO], [TROMBOEMBOLISMO], [EMBOLIA PULMONAR] o [TROMBOSIS VENOSA], como consecuencia del aumento de la viscosidad sanguínea.
- Neurológicas/psicológicas. Es muy frecuente (>10%) la presencia de [CEFALEA], y en menor medida (1-10%) [MAREO] y [MIGRAÑA]. Raramente (0,1-1,0%) [ANSIEDAD], [AMNESIA], [INSOMNIO], [DISARTRIA]. Se han descrito casos reversibles de [MENINGITIS ASEPTICA], que desaparece sin consecuencias al abandonar el tratamiento.
- Respiratorias. Es común (1-10%) la presencia de [TOS], [18;1] y [RINORREA], y más raramente (0,1-1,0%) [ASMA], [CONGESTION NASAL], [FARINGITIS], [SINUSITIS], [RESFRIADO COMUN].
- Genitourinarias. Raramente (0,1-1,0%) [INFECCIONES GENITOURINARIAS]. En ocasiones puntuales se ha descrito daño renal tras la administración intravenosa, con disminución de la funcionalidad renal y casos de [INSUFICIENCIA RENAL]. Esta insuficiencia renal es más común en personas con daño renal previo, ancianos, diabetes, hipovolemia o que reciban fármacos nefrotóxicos.
- Alérgicas/dermatológicas. Es normal (1-10%) la aparición de reacciones en el punto de la inyección, como [DOLOR EN EL PUNTO DE INYECCION], endurecimiento, enrojecimiento o pico. Suelen aparecer al principio del tratamiento y va desapareciendo con dosis repetidas. Además [PRURITO], [ERUPCIONES EXANTEMATICAS] y [URTICARIA]. Es poco frecuente (0,1-1,0%) la presencia de [DERMATITIS] y [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD], que en ocasiones puntuales cursan con [HIPOTENSION], [ANGIOEDEMA] e incluso [ANAFILAXIA].
- Osteomusculares. Frecuente (1-10%) la [MIALGIA] y dolor de las extremidades y la espalda. Raramente (0,1-1,0%) los [ESPASMO MUSCULAR].
- Oculares. Poco frecuente (0,1-1,0%) el desarrollo de [CONJUNTIVITIS], [EDEMA OCULAR] o [DOLOR OCULAR].
- Hematológicas. Raramente (0,1-1,0%) [ANEMIA], [ANEMIA HEMOLITICA] y [LINFADENOPATIA].
- Metabólicas. Raramente (0,1-1,0%) [HIPERCOLESTEROLEMIA], [INCREMENTO DE LOS VALORES DE CREATININA SERICA], [INCREMENTO DE LOS VALORES DE NITROGENO UREICO], disminución del hematocrito, y reducción del recuento eritrocitario y leucocitario.
- Generales. Es muy frecuente (>10%) la [FIEBRE], y también (1-10%) [ESCALOFRIOS], [ASTENIA] y [GRIPALES, SINTOMAS]. Más rara (0,1-1,0%) es la aparición de [MALESTAR GENERAL].

Sobredosis

Síntomas: Existe un experiencia muy limitada de sobredosificación con inmunoglobulina. Podría aparecer sobrecarga de fluidos de hiperviscosidad sanguínea.
Tratamiento: El tratamiento será sintomático.

Referencias bibliográficas

- AHFS Drug Information. American Society of Health-system Pharmacists, Bethesda. 47th Edition, 2006.
- British National Formulary. British Medical Association, London. 52nd Edition, 2006.
- Drug Facts and Comparisons. Facts and Comparison, Saint Louis. 60th Edition, 2006.
- Ficha técnica, inmunoglobulina (Beriglobina P, ZLB Behring, 2003).
- Ficha técnica, inmunoglobulina (Kiovig, Baxter, 2006).
- Ficha técnica, inmunoglobulina (Vivaglobina, ZLB Behring, 2005).
- Handbook of injectable drugs. American Society of Health-system Pharmacists. 11th Edition, 2001.
- Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press, London. 33rd Edition, 2002.
- PDR. Thomson, Montvale. 59th Edition, 2005.
- Stockley. Interacciones Farmacológicas. Pharma Editores, Barcelona. 1ª Edición, 2004.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Enero, 2007.

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