Netilmicina
Acción y mecanismo
Aminoglucósido. Antibiótico bactericida, al menos bajo condiciones aeróbicas. Interfiere con la síntesis de protéica. La actividad bactericida es reducida en condiciones anaeróbicas y de hiperosmolaridad (como ocurre, respectivamente, en un absceso y en la orina ácido hiperosmolar).
El antibiótico se une a la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos, produciendo un complejo de iniciación 70S de carácter no funcional.
Antibiótico de amplio espectro. Actua preferentemente sobre bacterias Gram-negativas aerobias, incluyendo enterobacteriáceas, Pseudomonas y Haemophillus. Actua también sobre estafilococos (Sth. aureus y Sth. epidermidis), incluyendo cepas productoras de penicilinasas, pero tiene una actividad muy limitada sobre estreptococos. Carece prácticamente de actividad sobre bacterias anaeróbicas.
Farmacocinética
La netilmicina alcanza unas concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx) de 4.5 µg/ml con dosis im de 1.5 mg/kg, de 5 µg/ml con dosis por bolo iv de 1 mg/kg y de 16 µg/ml con dosis por bolo iv de 2 mg/kg. El tiempo preciso para alcanzar la máxima concentración plasmática es de 0.5-0.6 h por vía im.
La netilmicina presenta un volumen aparente de distribución de 0.2-0.3 L/kg. Es distribuida a los fluidos y tejidos orgánicos de manera limitada. Es concentrada en los riñones, aunque alcanza concentraciones adecuadas en el tracto respiratorio y otros tejidos y fluidos. No atraviesa la barrera hemato-encefálica en ausencia de inflamación meníngea. En meningitis, pueden alcanzarse concentraciones significativas (hasta 5 µg/ml). Su tasa de unión a las proteínas plasmáticas es de 2-5%.
Se excreta un 99% de la dosis por orina (90-95% de forma inalterada). Presenta un Aclaramiento Total de 65-70 ml/min y su semivida de eliminación (t1/2) es de 2.3-3 h (hasta 40 h en pacientes con insuficiencia renal grave). El 50% de la dosis es eliminable mediante hemodiálisis y un 20-25% mediante diálisis peritoneal.
Indicaciones
Tratamiento de: endocarditis bacteriana, infecciones abdominales (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Proteus, S. aureus), infecciones biliares, infecciones cutáneas y de tejidos blandos (Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Serratia, S. aureus), infecciones genitourinarias, infecciones óseas (E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter), infecciones en quemaduras, infecciones urinarias (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Proteus, Serratia, Citrobacter, S. aureus), meningitis (E. coli, Pseudomonas), pneumonía (Pseudomonas), otitis media aguda, septicemia (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Proteus), sinusitis.
En combinación con carbenicilina o ticarcilina en infecciones fatales por Pseudomonas.
Posología
Vía im ó iv:
– Adultos: 1.2-2.2 mg/kg/8 h; 2-3.25 mg/kg/6 horas. Dosis máxima, 12 mg/kg/día. En infecciones leves o moderadas del adulto con función renal normal se ha mostrado igual de eficaz y segura la pauta de administrar la dosis total diaria, dividida cada 12 ó 24 horas. Infecciones urinarias: 3 mg/kg/24 horas, hasta un máximo de 160 mg/24 horas; 1.5 mg/kg/12 horas, hasta un máximo de 80 mg/día.
– Niños: 2-2.5 mg/kg/8 h. Neonatos mayores de una semana y lactantes: 2.5-3 mg/kg/8 h. Prematuros o neonatos a término de una semana o menos: 3 mg/kg/12 h.
Rango terapéutico: pico (30 min después de una dosis), 12 mcg/ml; valle (inmediatamente antes de la dosis posterior), < 2 mcg/ml.
– Insuficiencia renal: Dosis inicial de 1.3-3.5 mg/kg. Dosis sucesivas de 1.3-2.2 mg/kg, calculando los intervalos según la fórmula: Intervalo (en horas) = Creatina sérica (mg/dl) x 8. En pacientes hemodializados, suplementar al final de cada hemodiálisis con 1 mg/kg.
– Normas para la correcta administración: vía im, infusión iv intermitente en 50-200 ml de dextrosa 5-10% o en ClNa 0.9%, administrados durante 90-120 min. En ocasiones puede administrarse directamente en vena o en tubo de infusión iv lentamente durante 3-5 minutos.
El sulfato de netilmicina es estable en las siguientes soluciones: Aminoácidos 8.5%, dextrano 6% en dextrosa 5%, dextrano 40 10% en dextrosa 5%, dextrosa 5-50%, fructosa 10%, levulosa 10%, manitol 10-20%, solución Ringer, solución Ringer-lactato, bicarbonato sódico 5%, cloruro sódico 0.9-5%.
Contraindicaciones
– [ALERGIA A AMINOGLUCOSIDOS], ya que existe evidencia de alergia cruzada entre todos ellos.
Precauciones
– Historial de [SORDERA], [TINNITUS] y/o [VERTIGO]: Este tipo de pacientes, con independencia del origen patológico o iatrogénico de tal historial, son especialmente susceptibles a desarrollar ototoxicidad, especialmente si se administran dosis elevadas o tratamientos prolongados. Por ello, debe monitorizarse la función auditiva y vestibular en estos pacientes durante el tratamiento. El riesgo es aun mayor en pacientes deshidratados.
– [ENFERMEDAD DE PARKINSON] y/o [MIASTENIA GRAVE]: Debido al riesgo de que el antibiótico agrave la debilidad muscular, como resultado de su efecto bloqueante neuromuscular, debe someterse a estos pacientes a un riguroso control clínico.
– [INSUFICIENCIA RENAL]: Es eliminada por la orina, por lo que podría acumularse en el organismo. Por ello es preciso reajustar la dosis de acuerdo al grado funcional renal.
Advertencias/consejos
No debe olvidar en ningún momento el riesgo de oto, neuro y nefrotoxicidad de los antibióticos aminoglucósidos, muy especialmente en los pacientes con insuficiencia renal y en los ancianos.
Interacciones
– Anestésicos generales (éter, cloroformo): hay estudios con otros aminoglucósidos (estreptomicina, kanamicina) en los que se ha registrado potenciación de los efectos miorrelajantes, con casos de parálisis respiratoria, por su efecto aditivo al competir el aminoglucósido con la acetilcolina en la placa neuroefectora.
– Anfotericina B: hay algún estudio con gentamicina en el que se ha registrado potenciación de la nefrotoxicidad.
– Antibióticos polipeptídicos (colistina, polimixina): hay algún estudio con kanamicina en el que se ha registrado potenciación de la toxicidad, con presencia de apnea, por adición de sus efectos bloqueantes sobre la placa neuromuscular.
– Bloqueantes neuromusculares: hay estudios con otros aminoglucósidos (amikacina, gentamicina, estreptomicina, kanamicina, tobramicina) en los que se ha registrado potenciación de la acción del bloqueante neuromuscular, con casos de parálisis respiratoria, por su efecto aditivo al competir el aminoglucósido con la acetilcolina en la placa neuroefectora.
– Carboxipenicilinas (mezlocilina): hay estudios en los que se ha registrado inhibición del efecto antibiótico de ambos compuestos, al administrarlos a pacientes con insuficiencia renal, por formación de compuestos biológicamente inactivos.
– Cefalosporinas (cefalotina, cefapirina, cefazolina, cefuroxima): hay estudios con otros aminoglucósidos (amikacina, gentamicina, tobramicina) en los que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad, con riesgo de nefrotoxicidad. No se conoce el mecanismo.
– Cisplatino: hay estudios en los que se ha registrado incrementos de los niveles plasmáticos (70-100%) del antibiótico, con posible potenciación de su toxicidad.
– Clindamicina: hay algún estudio con gentamicina en el que se ha registrado casos de insuficiencia renal aguda, por adición de sus efectos nefrotóxicos.
– Clodrónico, ácido: hay un estudio en el que se ha registrado potenciación de la toxicidad, con aparición de hipocalcemia e hipomagnesemia.
– Diuréticos del asa (ácido etacrínico, furosemida): hay estudios con otros aminoglucósidos (estreptomicina, gentamicina, kanamicina) en los que se ha registrado potenciación de la ototoxicidad, con episodios de sordera, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.
– Indometacina: hay estudios con amikacina y gentamicina en los que se ha registrado una posible reducción en la eliminación del antibiótico con riesgo de toxicidad, por una posible reducción de su aclaramiento renal.
– Vancomicina: hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la nefrotoxicidad tras la administración conjunta de vancomicina y antibióticos aminoglucósidos.
Este fármaco puede producir incrementos en los siguientes valores fisiológicos analíticos, debido a su toxicidad intrínseca: nitrógeno uréico, transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, creatinina y lactato deshidrogenasa.
Este fármaco puede producir descensos en los siguientes valores fisiológicos analíticos, debido a su toxicidad intrínseca: sodio, potasio, magnesio y calcio.
Embarazo
Categoría C de la FDA. Los estudios sobre animales de experimentación (ratas y conejos), utilizando dosis 13-15 veces superiores a las terapéuticas humanas, no han registrado efectos fetotóxicos. La netilmicina difunde a través de la placenta. No existen estudios adecuados y bien controlados en humanos, no obstante, hasta ahora no se han descrito efectos tóxicos sobre el feto en humanos. Otros antibióticos aminoglucosídicos (estreptomicina y kanamicina) han producido ototoxicidad (sordera) en el feto, con lo cual no puede excluirse cierto riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad para el feto expuesto a netilmicina. A pesar de que generalmente no es recomendable su uso en pacientes embarazadas, el beneficio terapéutico a alcanzar puede ser, eventualmente, superior al riesgo potencial teratogénico, pudiendo estar justificado su uso en tales casos, siempre bajo un riguroso control clínico.
Lactancia
Este medicamento es excretado en mínimas cantidades con la leche materna, además la absorción oral de aminoglucósidos es escasa, por lo que es muy poco probable que llegue a producir alteraciones en el niño. Uso aceptado en madres lactantes.
Niños
Se recomienda ajuste posológico en prematuros y neonatos debido a la inmadurez renal en estos pacientes, que puede dar lugar a aumento de concentraciones plasmáticas con riesgo de toxicidad. Uso aceptado.
Ancianos
Los pacientes geriátricos presentan un mayor riesgo de oto y nefrotoxicidad, por lo que debe determinarse el grado de funcionalismo renal (preferiblemente por determinación de los valores de creatinina sérica) y las funciones auditiva y vestibular (riesgo de agravamiento por lesión sobre el VIII par craneal). Uso precautorio, debiendo ajustar la posología según el grado de funcionalismo renal, peso y edad.
Reacciones adversas
Alteraciones alérgicas/inmunológicas: Raramente: fiebre. Muy excepcionalmente: reacciones anafilácticas.
Alteraciones sanguíneas: Raramente: eosinofilia, leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia.
Alteraciones otorrinolaringológicas: Con relativa frecuencia: alteraciones del equilibrio, sordera, tinnitus.
Alteraciones oculares: Ocasionalmente: neuritis óptica, visión borrosa, nistagmo.
Alteraciones digestivas: Ocasionalmente: estomatitis, náuseas y/o vómitos, anorexia.
Alteraciones hepatobiliares: Raramente: Incremento en los valores de transaminasas.
Alteraciones neurológicas: Ocasionalmente: mareos, ataxia, cefalea, letargo, parestesia. Raramente: bloqueo neuromuscular, neuropatía periférica, encefalopatía.
Alteraciones respiratorias: Raramente: depresión respiratoria.
Alteraciones dermatológicas: Ocasionalmente: erupciones exantemáticas, urticaria, dolor en el punto de inyección.
Alteraciones genitourinarias: Con cierta frecuencia: insuficiencia renal, proteinuria, hematuria, incremento de los valores de nitrógeno uréico en sangre, necrosis tubular renal.
El tratamiento debe ser suspendido en caso de episodio intenso de sordera, hematoria, respiración dificultosa, aumento o descenso de la micción o del volumen de orina, debilidad muscular y/o aumento de la sed.
Sobredosis
Sintomatología: Los síntomas más característicos de la sobredosificación de aminoglucósidos es la aparición de sordera y/o alteraciones del equilibrio, insuficiencia renal y parálisis respiratoria. Tratamiento: Tratamiento de sostén. No se recomienda el empleo de diuréticos, especialmente del tipo de la furosemida, ya que podría agravar el proceso de insuficiencia renal. En caso de bloqueo neuromuscular intenso, puede ser útil la administración iv de sales de calcio, aunque puede ser precisa la ventilación mecánica.
Aunque la hemodiálisis puede ayudar a eliminar el exceso de antibiótico de la sangre, resulta al menos tan útil la administración de carbenicilina o ticarcilina (12-20 g/día, iv), ya que estas penicilinas inactivan “in vivo” a los antibióticos aminoglucósidos.