Ondansetron

Acción y mecanismo

- [ANTIEMETICO], [ANTAGONISTA SEROTONERGICO (5-HT-3)]. Es un antagonista selectivo de los receptores serotoninérgicos 5-HT3 (S3), situados tanto a nivel central, en la zona gatillo del área quimiorreceptora postrema, como a nivel periférico, en las terminaciones nerviosas vagales, aunque se desconoce exactamente si las acciones se dan a nivel central, periférico o sobre ambos. La serotonina, al actuar sobre sus receptores 5-HT3, da lugar a la producción de señales excitadoras del centro del vómito, por lo que el ondansetrón inhibe la producción de impulsos emetógenos aferentes.

Farmacocinética

Vía oral, intravenosa e intramuscular:
- Absorción: La absorción del ondansetrón por vía oral es rápida, con una biodisponibilidad oral del 60%. Presenta efecto de primer paso. El Tmax es de 1 hora (vía oral) o 15 minutos (vía intravenosa).
Alimentos: La biodisponibilidad del ondansetrón puede verse aumentada un 17% cuando se administra con la comida. Sin embargo, sus efectos no parecen ser significativos, ya que apenas se modifica la Cmax y la Tmax.
- Distribución: El ondansetrón se distribuye ampliamente por los tejidos del organismo. En sangre circula unido a proteínas plasmáticas (70-75%) y a eritrocitos (35%). El Vd es de 2,3 l/kg.
- Metabolismo: El ondansetrón sufre un intenso metabolismo hepático, fundamentalmente por reacciones de hidroxilación y posterior conjugación con glucuronato o sulfato. Estas reacciones son catalizadas por las isoenzimas CYP1A2, CYP2D6 y CYP3A4 del citocromo P450.
- Eliminación: Se elimina fundamentalmente por metabolismo, y menos del 5% de la dosis aparece en orina inalterada. Estos metabolitos se recuperan en orina y heces. La semivida de eliminación es de 3-4 horas. Tras la administración de una dosis de 0,15 mg intravenosos, se han obtenido valores de aclaramiento de 445 ml/minuto.
Farmacocinética en situaciones especiales:
- Niños: En niños menores de 15 años se ha comprobado que el ondansetrón presenta un aclaramiento menor, con una semivida de unas 2,4 horas.
- Ancianos: La biodisponibilidad del ondansetrón está ligeramente elevada (65%), mientras que su eliminación es menor, con una semivida que puede llegar a ser de 5-8 horas y un aclaramiento de 306 ml/minuto. Estas variaciones podrían deberse a una disminución del funcionamiento hepático.
- Sexo: Las concentraciones plasmáticas pueden ser del 30-50% menores en hombres que en mujeres. Sin embargo, en éstas se da una mayor variabilidad.
- Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal no han aparecido diferencias significativas, presentando unos niveles de aclaramiento total similar a los de ancianos.
- Insuficiencia hepática: En pacientes con alteración hepática grave, debido a la disminución de efecto de primer paso, la biodisponibilidad podría ser cercana al 100%. De igual manera, el aclaramiento está disminuido, lo que da lugar a una semivida de eliminación de 15-32 horas.

Indicaciones

- [NAUSEAS Y VOMITOS INDUCIDOS POR QUIMIOTERAPIA] o radioterapia citotóxicas. Tratamiento y prevención de náuseas y vómitos asociadas a terapias antitumorales.
- [NAUSEAS Y VOMITOS POSTOPERATORIOS]. Prevención y tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO)

Posología

DOSIFICACIÓN:
- Adultos, parenteral y oral:
* Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia y radioterapia. El potencial emetógeno del tratamiento del cáncer varía de acuerdo con las dosis y las combinaciones de quimioterápicos y radioterápicos usados. La vía de administración y dosis de ondansetrón deben ser flexibles en el rango de 8-32 mg/24 horas. La selección de la pauta posológica y de la vía, deberá determinarse en función de la severidad del tratamiento emetógeno:
a) Quimioterapia y radioterapia emetógenas. Se recomienda administrar una dosis única de 8 mg en forma de inyección intravenosa lenta inmediatamente antes de la quimioterapia o radioterapia, o una dosis de 8 mg por vía oral, 1-2 horas antes del tratamiento, seguida de 8 mg por vía oral 12 horas más tarde.
b) Quimioterapia altamente emetógena. Se recomienda administrar una dosis única de 8-32 mg por vía intravenosa, inmediatamente antes de la quimioterapia, o una dosis de 8 mg mediante inyección intravenosa lenta inmediatamente antes de la quimioterapia, seguida de otras dos dosis intravenosas adicionales de 8 mg espaciadas de 2 a 4 horas, o mediante una infusión constante de 1 mg/hora, durante 24 horas.
Puede potenciarse la eficacia de ondansetrón en quimioterapia altamente emetógena, añadiendo una dosis intravenosa única de 20 mg de fosfato sódico de dexametasona antes de la quimioterapia.
Para evitar la emesis retardada o prolongada tras las primeras 24 horas, deberá administrarse ondansetrón por vía oral, a dosis de 8 mg dos veces al día, durante 5 días después de un ciclo de tratamiento.
* Náuseas y vómitos postoperatorios.
a) Prevención de náuseas y vómitos. Se puede administrar una única dosis de 4 mg por inyección intramuscular o infusión intravenosa lenta, al introducir la anestesia, o bien una dosis única de 16 mg por vía oral una hora antes de la anestesia.
b) Tratamiento de náuseas y vómitos. Se puede administrar una única dosis de 4 mg por inyección intramuscular o infusión intravenosa lenta, al introducir la anestesia.
- Niños de 2 a 18 años, parenteral y oral:
* Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia y radioterapia: Antes de la quimioterapia, se administrará una dosis intravenosa única de 5 mg/m2. A continuación, se darán 4 mg por vía oral, 12 horas después de la dosis intravenosa. Tras un ciclo de tratamiento, se administrarán 4 mg/12 horas de ondansetrón por vía oral, durante un período de 5 días.
* Náuseas y vómitos postoperatorios: Se administrarán 0.1 mg/kg en infusión intravenosa, antes, durante o después de la anestesia. La dosis máxima recomendada es de 4 mg de ondansetrón.
Posología en situaciones especiales:
- Insuficiencia renal: No es necesario un reajuste posológico.
- Insuficiencia hepática: No se recomienda exceder la dosis de 8 mg/24 horas.

NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:

- Inyectables: Los inyectables de ondansetrón podrán administrarse en bolus (dosis menores de 8 mg diarios), tanto intramuscular como intravenoso, o en infusión intravenosa lenta (dosis mayores de 8 mg), durante no menos de 15 minutos. Los inyectables de ondansetrón se administrarán antes de la quimioterapia o junto con la anestesia.
Compatibilidades:
*Dexametasona: 20 mg de fosfato de sodio de dexametasona iv lenta en 2-5 minutos a través del sitio Y del equipo de infusión administrando 8 ó 32 mg de Ondansetron diluidos en 50-100 ml de un fluido de infusión compatible durante aproximadamente 15 minutos. Ondansetron puede administrase por infusión iv de 1 mg/hora. Los siguientes medicamentos pueden administrarse sólo por el sitio Y del equipo de infusión a concentraciones de Ondansetron de 16 a 160 g/ml (p. ej., 8 mg/500 ml y 8 mg/50 ml respectivamente
Los siguientes medicamentos se pueden administrar sólo por el sitio Y del equipo de infusión a concentraciones de Ondansetron de 16 a 160 mcg/ml (p. ej., 8 mg/500 ml y 8 mg/50 ml respectivamente).
* Cisplatino: A concentraciones de 0.48 mg/ml, mediante infusión durante 1-8 horas.
* 5-fluorouracilo: A concentraciones de 0.8 mg/ml, administrados a una velocidad de al menos de 20 ml/hora.
* Carboplatino: A concentraciones de 0.18-9.9 mg/ml, mediante infusión durante 10-60 minutos.
* Etopósido: A concentraciones de 0.144-0.25 mg/ml, mediante infusión durante 30-60 minutos.
* Ceftazidima: A concentraciones de 100-200 mg/ml, mediante inyección intravenosa lenta durante 5 minutos.
* Ciclofosfamida: A concentraciones de 20 mg/ml, mediante inyección intravenosa lenta durante 5 minutos.
* Doxorubicina: A concentraciones de 2 mg/ml, mediante inyección intravenosa lenta durante 5 minutos.

- Comprimidos: Los comprimidos se ingerirán enteros con un vaso de agua. Los comprimidos liofilizados Zydis se colocarán en la parte superior de la lengua, donde se dispersarán en pocos segundos. A continuación se tragarán de la forma habitual. Los comprimidos deberán administrarse 1-2 horas antes de los ciclos o de la anestesia. Si se produce el vómito en la hora siguiente de la administración del ondansetrón, se deberá repetir la dosis.

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento o a otros antagonistas de los receptores 5-HT3.

Precauciones

- [INSUFICIENCIA HEPATICA] grave. La biodisponibilidad y la semivida de eliminación del ondansetrón pueden verse aumentados, con el consiguiente riesgo de toxicidad. Se aconseja vigilar estrechamente a estos pacientes y no sobrepasar las dosis de 8 mg/24 horas.
- [ESTREÑIMIENTO] y en caso de [OBSTRUCCION INTESTINAL], como [ILEO PARALITICO]. El ondansetrón disminuye el peristaltismo intestinal, por lo que se debe usar con precaución en aquellos pacientes en los que esta inhibición pudiera resultar peligrosa. Se recomienda vigilar a estos pacientes tras la administración de ondansetrón.
- [SINDROME DE QT LARGO]. Ciertos antagonistas 5-HT3 se han asociado con prolongaciones del intervalo QT, como el dolasetrón o el ondansetrón, y en menor medida con tropisetrón. El granisetrón y palonosetrón parecen no afectar de forma significativa al ECG, aunque no se puede descartar. Por lo tanto, se recomienda extremar las precauciones en pacientes con historial de prolongación del intervalo QT, [TORSADE DE POINTES] o en situaciones que predispongan hacia esta prolongación, como en caso de [HIPOPOTASEMIA], [HIPOMAGNESEMIA].
- Reacciones de hipersensibilidad. En ocasiones se han descrito casos de hipersensibilidad, que pueden resultar graves (hipotensión, broncoespasmo, shock y anafilaxia). En el caso de que se produzcan estas reacciones, se deberá suspender el tratamiento y no reiniciarlo. Se podrán administrar efedrina, corticoides, antihistamínicos y fluidos intravenosos para tratar la anafilaxia.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
- Se debe avisar al médico si el paciente presenta dificultad para respirar o enrojecimiento cutáneo.
- Puede provocar somnolencia y visión borrosa, por lo que se recomienda tener precaución a la hora de conducir.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
- Antes de iniciar un tratamiento contra los vómitos, se deberá descartar la presencia de apendicitis o intoxicación.

- Los inyectables de ondansetrón deben ser administrados únicamente por personal especializado en estos tipos de tratamiento.
- El ondansetrón se debe administrar antes de la quimioterapia, o junto con la anestesia.

Interacciones

El ondansetrón es eliminado por el hígado a través del citocromo P450, por lo que todos aquellos fármacos que se comporten como inductores (rifampicina, barbitúricos) o inhibidores (ketoconazol y otros azoles, cimetidina, ritonavir) de dicho sistema, pueden modificar sus niveles plasmáticos, por lo que podrían dar lugar a ausencia de efectividad o a efectos tóxicos, respectivamente.
- Antiepilépticos (carbamazepina, fenitoína). Se han descrito reducciones de hasta el 60-80% en el AUC del ondansetrón al administrarse junto con carbamazepina o fenitoína. Estas disminuciones podrían deberse a un efecto inductor enzimático por parte de carbamazepina o fenitoína. Se sugiere realizar un riguroso control clínico del paciente, pudiendo ser preciso un aumento en la dosis de ondansetrón en función de la respuesta clínica del paciente y de los niveles plasmáticos alcanzados.
- Hipokalemiantes (agonistas beta-adrenérgicos, anfotericina B, corticoides, diuréticos no ahorradores de potasio, laxantes). Se recomienda extremar las precauciones, controlando la kalemia y corrigiéndola en caso de hipopotasemia. Si bien la asociación antagonista 5-HT3-corticoides se ha mostrado segura y eficaz para prevenir náuseas y vómitos postquimioterapia, se recomienda evitar situaciones de hipopotasemia.
- Prolongadores del intervalo QT (adenosina, antiarrítmicos de clase Ia y III, antidepresivos a altas dosis, ciertos antihistamínicos H1, antipalúdicos, trióxido de arsénico, contrastes de gadolinio, ivabradina, levacetilmetadol, levosimendan, macrólidos, neurolépticos, pentamidina, algunas fluoroquinolonas, dasatinib, sunitinib, suxametonio, tacrolimús, vardenafilo). La administración conjunta con antagonistas 5-HT3 podría aumentar el riesgo de aparición de arritmias cardíacas graves, tipo torsade de pointes, potencialmente fatales. Se recomienda evitar la asociación, y en caso de no ser posible, se recomienda monitorizar estrechamente la funcionalidad cardiaca.

Análisis clínicos

- Transaminasas (GOT/GPT). El ondansetrón puede producir aumentos asintomáticos de transaminasas en plasma.
- Potasio. Disminución en sangre.

Embarazo

Categoría B de la FDA. Estudios con animales utilizando dosis diarias de 15-30 mg/kg por vía oral, o de 4 mg/kg por vía intravenosa, no han evidenciado efectos adversos para el feto. El ondansetrón se ha utilizado en ocasiones para el tratamiento de la hiperemesis gravídica, sin registrarse efectos sobre el feto. Sin embargo, debido a que no hay estudios adecuados en humanos, no se recomienda la utilización del ondansetrón en mujeres embarazadas, salvo que los beneficios superen a los posibles riesgos.

Lactancia

Se desconoce si el ondansetrón se excreta en la leche materna, aunque sí lo hace en la de ratas. Se recomienda no administrar ondansetrón en madres en período de lactancia, a no ser que los beneficios superen a los posibles riesgos.

Niños

Existen datos muy limitados acerca de la seguridad del ondansetrón en el tratamiento de vómitos postoperatorios en niños menores de 2 años, o de vómitos asociados a quimioterapia en niños menores de 3 años, por lo que no se recomienda su utilización en estos pacientes, salvo ser que los beneficios superen a los posibles riesgos.

Ancianos

Aunque el ondansetrón tiene una semivida de eliminación superior en pacientes mayores de 65 años, el perfil de seguridad y eficacia es similar al de adultos jóvenes, y no suele ser necesario un reajuste posológico. Es posible, no obstante, que los ancianos sean más sensibles a la aparición de reacciones adversas. Se debe tener en cuenta que en estos pacientes la funcionalidad hepática puede estar disminuida.

Efectos sobre la conducción

El ondansetrón puede producir somnolencia y visión borrosa, por lo que los pacientes deberán evitar manejar maquinaria peligrosa, incluyendo automóviles, hasta que tengan la certeza razonable de que el tratamiento farmacológico no les afecta de forma adversa.

Reacciones adversas

El ondansetrón suele ser bien tolerado y sus reacciones adversas suelen ser moderadas, por lo que sólo en raras ocasiones obligan a la suspensión del tratamiento. Entre un 10% y un 50% de los pacientes tratados con ondansetrón experimentan algún tipo de efecto adverso, aunque no está totalmente esclarecido si son debidas al tratamiento o al propio carcinoma.
- Gastrointestinales. Es frecuente que se produzca [ESTREÑIMIENTO] (10-15%) o [DIARREA] (5-15%). Es común la aparición de [DOLOR ABDOMINAL] (1-3%) o [SEQUEDAD DE BOCA] (1-2%). Mucho más rara (- Hepáticas. Es frecuente la aparición de [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS] (8-20%), que suelen ser asintomáticas, a pesar de que los valores pueden llegar a ser del doble de los valores normales. Más rara (- Neurológicas/psicológicas. Es frecuente que aparezcan [CEFALEA] (9-27%), sobre todo tras la administración parenteral de grandes dosis. También es común la aparición de [SOMNOLENCIA] (5%), [ANSIEDAD] (2-6%), [VERTIGO] (7-12%), en administración intravenosa rápida. Se han producido en raras ocasiones [CONVULSIONES] y [EXTRAPIRAMIDALES, SINTOMAS], como [CRISIS OCULOGIRAS] o [DISTONIA], sobre todo en pacientes que reciben ondansetrón intravenoso.
- Cardiovasculares. Es común la aparición de [DOLOR PRECORDIAL] (2%), [ARRITMIA CARDIACA] (6%), [HIPOTENSION] (3-5%) y [BRADICARDIA]. Mucho más rara (- Genitourinarias. Es común que aparezca [RETENCION URINARIA] (2-3%) o [DISURIA] (2%).
- Osteomusculares. Es común la presencia de [MIALGIA] (10%), aunque no se puede descartar que sea debido al tratamiento quimioterápico.
- Oftalmológicas. Es rara la aparición de [VISION BORROSA] transitoria, sobre todo durante la administración intravenosa rápida.
- Analíticas. Es rara la presencia de [HIPOPOTASEMIA].
- Alérgicas dermatológicas. Es común que aparezca [ERUPCIONES EXANTEMATICAS] (1%), sobre todo acompañado por [PRURITO] (2-5%) y más raramente con [DESCAMACION CUTANEA] e [HIPERPIGMENTACION CUTANEA]. Es rara la presencia de [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD], que pueden ser graves, y cursar con [ESPASMO BRONQUIAL], hipotensión, [ANGIOEDEMA], [SINCOPE] e incluso [ANAFILAXIA].
- Generales. Es frecuente que aparezca [ASTENIA] (9-13%), [ESCALOFRIOS] o [FIEBRE] (2-8%), aunque podrían ser debidos a la propia quimioterapia más que al ondansetrón.

Sobredosis

Síntomas: Existe una experiencia muy limitada de sobredosificación con ondansetrón. En un paciente que recibió una dosis de 72 mg por vía intravenosa, apareció estreñimiento severo y amaurosis (ceguera súbita), que tuvo una duración de 2-3 minutos. En otro paciente, tras la administración de una dosis de 48 mg por vía oral, se produjo hipotensión y mareo.
Tratamiento: No existe antídoto, por lo que el tratamiento será de mantenimiento y sintomático.

Referencias bibliográficas

- AHFS Drug Information. American Society of Health-system Pharmacists, Bethesda. 44th Edition, 2002.
- British National Formulary. British Medical Association, London. 44th Edition, 2002.
- Drug Facts and Comparisons. Facts and Comparison, Saint Louis. 57th Edition, 2003.
- Ficha técnica, ondansetrón (Yatrox, Vita, 2000).
- Micromedex.
- PDR. Thomson, Montvale. 57th Edition, 2003.
- United States Pharmacopoeia, Dispensation Information. 14th Edition, 1994.
- Martindale. Pharmaceuticals Press. Thirty-third edition, 2002.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Mayo, 2007.

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