Perindopril

Acción y mecanismo

- [ANTIHIPERTENSIVO], [INHIBIDOR DE LA ANGIOTENSINA CONVERTASA]. El perindopril es un profármaco que tras su hidrólisis en el organismo general perindoprilato. Éste se comporta como un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, responsable de la transformación de la angiotensina I en angiotensina II, por lo que se va a oponer a los efectos de ésta, dando lugar a una disminución de la presión arterial a través de un doble mecanismo:
* Vasodilatación arteriovenosa, con la consiguiente reducción de la resistencia periférica.
* Disminución de la producción de aldosterona, y por lo tanto de la reabsorción de sodio y agua, con la consiguiente disminución de la volemia.
Además, se barajan otros mecanismos de acción, como podrían ser el incremento de los niveles de la bradicinina, un potente vasodilatador sustrato también de la ECA que incrementa la producción de prostaglandinas vasodilatadoras y la producción endotelial de NO; la inhibición del tono simpático central y periférico; la reducción de los niveles de aldosterona y vasopresina; o la inhibición de las acciones centrales de la aldosterona II.
Además de este efecto antihipertensivo, el perindopril reduce la precarga, al producir vasodilatación venosa y disminuir la presión telediastólica, y la postcarga, por la vasodilatación arterial, disminuyendo las resistencias periféricas. Incrementa por lo tanto el gasto cardíaco en el corazón insuficiente, a la vez que reduce el tono simpático que parece estar aumentado en este cuadro.
Además muestra una interesante actividad cardioprotectora, debido a las siguientes causas:
* Reduce la hipertrofia ventricular y de la lámina media vascular debido a la disminución de la presión arterial y al bloquear los efectos proliferativos de la angiotensina II.
* Presenta un efecto antiarrítmico al reducir el tono simpático y las demandas miocárdicas de oxígeno, y al aumentar el flujo coronario y la kalemia.
* Muestra una actividad antiaterogénica debido a la reducción de la presión arterial, a sus efectos antiproliferativos e inhibidores de la adhesión endotelial de los monocitos.
* Disminuye la agregación plaquetaria, con el consiguiente efecto antitrombótico.
El perindopril, al igual que otros IECA, muestra ventajas importantes frente a otros tratamientos, como la menor hipotensión ortostática, taquicardia refleja, retención hidrosalina, intolerancia a la glucosa, cambios en el perfil lipídico o hipertensión de rebote tras la suspensión brusca del tratamiento.
Sin embargo, los IECA se han mostrado poco eficaces para el tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes de raza negra, debido probablemente a que en pacientes hipertensos negros se suelen encontrar cifras de renina muy bajas.

Farmacocinética

Vía oral:
- Absorción: Tras la administración oral de una dosis de perindopril, éste se absorbe rápidamente, alcanzándose la Cmax en menos de una hora. Su biodisponibilidad es del 65-75%. El perindopril es un profármaco que se hidroliza a la forma activa, el perindoprilato. La Cmax de perindoprilato no se logra hasta pasadas 3-7 horas. Los efectos vasodilatadores son máximos a las 4-6 horas de administrar una dosis, y se prolongan por al menos 24 horas. Sin embargo, la actividad sostenida sobre la presión arterial puede tardar en aparecer varias semanas.
Alimentos: La ingesta de perindopril junto con alimentos dio lugar a una pequeña reducción de la biodisponibilidad del perindoprilato, que no se mostró clínicamente significativa. Aun así, el fabricante recomienda administrar el perindopril antes del desayuno.
- Distribución: El perindopril se une en pequeña medida a proteínas plasmáticas (60%), mientras que el perindoprilato apenas lo hace (10-30%). El Vd del perindopril es de 0,2 l/kg.
- Metabolismo: El perindopril se metaboliza rápidamente en el hígado a perindoprilato activo (20%). Se han detectado otros cinco metabolitos inactivos, entre ellos conjugados glucurónidos.
- Eliminación: El perindopril se elimina fundamentalmente con la orina (75%), con una semivida de 0,8-1 hora, mientras que la del perindoprilato es de 3-10 horas. También aparece menores cantidades en heces. El perindopril es eliminado durante la hemodiálisis, con un aclaramiento de 70 ml/minuto. Al igual que el resto de todos los IECA y como consecuencia de la prolongada unión a la ECA, presenta una fase de eliminación prolongada de pequeñas cantidades de perindopril, con una semivida superior a 24 horas, pero que no da lugar a acumulación del fármaco.
Farmacocinética en situaciones especiales:
- Ancianos: En pacientes mayores de 70 años se observa una disminución de la eliminación del perindopril, mientras que la concentración plasmática de perindopril y perindoprilato se ven aumentadas hasta valores casi del doble que en adultos jóvenes.
- Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal se observa una disminución de la eliminación del perindopril, con un incremento del AUC del doble en caso de insuficiencia renal leve a moderada (CLcr entre 30-80 ml/minuto). En pacientes con insuficiencia renal grave (CLcr menor a 30 ml/minuto) este aumento es aún más importante. El perindopril es capaz de ser eliminado a través de hemodiálisis, con un aclaramiento de 41,7-76,7 ml/minuto para el perindopril, y de 37,4-91 ml/minuto para el perindoprilato.
- Insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática se observó un incremento de la biodisponibilidad, con concentraciones plasmáticas un 50% superiores.
- Insuficiencia cardíaca: Se observa una disminución de la eliminación del perindopril, obteniéndose un AUC un 40% superior.

Indicaciones

- [HIPERTENSION ARTERIAL].
- [INSUFICIENCIA CARDIACA]. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca sintomática junto con un diurético no ahorrador de potasio, digoxina, beta-bloqueantes o una combinación de los mismos.

Posología

DOSIFICACIÓN:
- Adultos, oral: Se recomienda individualizar la dosis en función de las características del paciente y de la respuesta clínica. Aún así, las dosis recomendadas son:
* Hipertensión arterial: Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 4 mg/24 horas. Esta dosis podrá aumentarse a una dosis de mantenimiento de 8 mg/24 horas al cabo de un mes.
El perindopril puede combinarse con otros fármacos para el tratamiento de la hipertensión arterial, especialmente con diuréticos tiazídicos.
* Insuficiencia cardíaca: Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 2 mg/24 horas. Esta dosis se podría aumentar en caso de ser necesario, en función de la respuesta clínica y de la tolerabilidad del paciente, en intervalos de 2 mg al menos cada dos semanas, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento de 4 mg/24 horas.
El perindopril se debe asociar a un diurético no ahorrador de potasio, a un digitálico, a un beta-bloqueante o a una combinación de los mismos.
- Niños, oral: No se ha evaluado la eficacia y seguridad del perindopril en niños y adolescentes, por lo que no se recomienda su utilización.
- Ancianos, oral: Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 2 mg/24 horas, que se podría aumentar progresivamente hasta 4 mg/24 horas al cabo de un mes, y posteriormente hasta un máximo de 8 mg/24 horas, en función de la respuesta clínica obtenida, de la tolerabilidad del tratamiento y del grado de funcionalidad renal del paciente.
Posología en situaciones especiales:
- Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal puede ser necesario un reajuste posológico según la funcionalidad renal:
* Insuficiencia renal leve (CLcr entre 60-90): La dosis de mantenimiento debe ser de 4 mg/24 horas.
* Insuficiencia renal moderada (CLcr entre 30-60 ml/minuto): La dosis de mantenimiento debe ser de 2 mg/24 horas.
* Insuficiencia renal grave (CLcr entre 15-30 ml/minuto): La dosis de mantenimiento debe ser de 2 mg administrados en días alternos.
* Pacientes sometidos a hemodiálisis (CLcr menor de 15 ml/minuto): Se recomienda administrar 2 mg los días de la hemodiálisis, ingiriendo la dosis después de la sesión.
- Pacientes con el sistema renina-angiotensina-aldosterona muy activo, como aquellos con hipovolemia, hiponatremia, hipertensión renovascular, descompensación cardíaca o hipertensión arterial grave: Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis única de 2 mg/24 horas, y siempre bajo la supervisión de un facultativo.
- Pacientes pretratados con un diurético: Se recomienda suspender la administración del diurético al menos 2-3 días antes de la administración de perindopril, o un período de tiempo superior en función de la duración de los efectos del diurético, para disminuir el riesgo de hipotensión. Si el control de la enfermedad con perindopril solo no fuera el adecuado, se procederá a reinstaurar de nuevo el diurético, ajustando la posología. Si no fuera posible suspender la administración del diurético, se recomienda iniciar el tratamiento con dosis de perindopril de 2 mg/24 horas, controlando la función renal y los niveles sanguíneos de potasio.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
El perindopril debe administrarse en una única toma diaria, antes del desayuno.

Contraindicaciones

- [ALERGIA A INHIBIDORES DE LA ECA] o a cualquier componente del medicamento.
- [ANGIOEDEMA]. El perindopril ha dado lugar en ocasiones a angioedema grave, con afectación de lengua, glotis o laringe, por lo que se recomienda evitar su utilización en pacientes que hayan desarrollado dicho angioedema previamente, tanto en el caso de que éste se pueda asociar a un IECA como si no, así como en caso de [ANGIOEDEMA HEREDITARIO] o idiopático.
- Trasplante de riñón reciente. No se ha evaluado la seguridad y eficacia, por lo que no se recomienda su utilización.
- Segundo y tercer trimestre de embarazo. El uso de IECA está contraindicado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo debido al riesgo de reacciones adversas embriotóxicas (véase EMBARAZO).

Precauciones

- [INSUFICIENCIA RENAL]. El perindopril se excreta inalterado por orina, por lo que en el caso de pacientes con insuficiencia renal, podría producirse una acumulación del mismo. Se recomienda proceder a un reajuste posológico en función del grado de funcionalidad renal (Véase Posología y forma de administración).
De igual manera, se han descrito casos de disminución de la funcionalidad renal transitoria en pacientes tratados con IECA, debido a una disminución de la velocidad de filtración glomerular como consecuencia de la hipotensión glomerular. Normalmente suele cursar con oliguria, azotemia progresiva e incremento de los niveles de nitrógeno ureico (BUN) y creatinina sérica. Muy raramente evoluciona hacia insuficiencia renal aguda. Esta insuficiencia renal es especialmente frecuente en pacientes con daño renal preexistente, [INSUFICIENCIA CARDIACA], [CIRROSIS HEPATICA], [HIPERTENSION RENAL], [ESTENOSIS RENAL], ya sea bilateral como de la arteria de un único riñón funcionante, tal y como ocurre en caso de trasplante renal, o uso conjunto con diuréticos.
No se ha evaluado la seguridad y eficacia del perindopril en pacientes sometidos a trasplante de riñón reciente, por lo que se recomienda evitar su utilización (Véase Contraindicaciones).
En pacientes con alto riesgo de sufrir esta insuficiencia renal transitoria se recomienda comenzar el tratamiento con las dosis más bajas, interrumpiendo previamente el tratamiento con diuréticos, y extremar las precauciones al aumentar la posología. Además se evaluará periódicamente la funcionalidad renal mediante la determinación del aclaramiento de creatinina y la determinación del nitrógeno ureico (BUN). En caso de apreciarse un empeoramiento de la funcionalidad renal, podría ser necesario disminuir la dosis de perindopril o suspender el tratamiento.
- [HEPATOPATIA] como [HEPATITIS] o [INSUFICIENCIA HEPATICA]. En pacientes tratados con IECA se han descrito en ocasiones reacciones adversas hepáticas graves, caracterizadas por daño hepático, ictericia colestática y en ocasiones fallo hepático fatal. Se desconoce el mecanismo por el que aparece esta reacción adversa, por lo que se recomienda extremar las precauciones en pacientes con daño hepático previo, y suspender el tratamiento si el paciente presenta ictericia o incremento de los niveles de transaminasas.
- Pacientes con [ESTENOSIS AORTICA] o [MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA OBSTRUCTIVA]. Los IECA, al igual que otros vasodilatadores, podrían reducir teóricamente el riego de las coronarias, con el consiguiente riesgo de isquemia, debido a que no disminuyen la postcarga tanto como otros fármacos antihipertensivos. Se recomienda extremar las precauciones.
- [TOS]. Se han descrito casos de tos seca y persistente característica en pacientes tratados con un IECA, especialmente entre las mujeres. Esta tos suele aparecer en las primeras semanas de tratamiento y se muestra refractaria al tratamiento con antitusivos. La tos por IECA sólo suele desaparece al abandonar el tratamiento, al cabo de 1-7 días, aunque en algunas ocasiones la reducción de la posología o la administración de fármacos como cromoglicato sódico inhalado, bupivacaína inhalada o baclofeno oral se han mostrado eficaces. Por su parte, la sustitución de perindopril por otro IECA no parece ser eficaz. En caso de aparecer tos durante el tratamiento, se recomienda investigar su causa, y si estuviese relacionada con el perindopril y fuera molesta e imposible de eliminar, suspender el tratamiento. Los ARAII suelen ser una alternativa válida en estos pacientes.
- [HIPERPOTASEMIA]. En raras ocasiones se ha observado la aparición de hiperpotasemia en pacientes tratados con IECA, aunque en la mayoría de los casos fue leve y revirtió a los pocos días, incluso en pacientes que continuaron el tratamiento. Los pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus, dieta con sustitutos de sal común que lleven potasio o aquellos tratados con fármacos que incrementen los niveles de potasio (Véase Interacciones), tienen mayor riesgo de sufrir hiperpotasemia. Se recomienda evaluar periódicamente los niveles de potasio.
- [DIABETES]. El perindopril, así como otros IECA, pueden mejorar la sensibilidad de la insulina y la captación de glucosa por parte del músculo esquelético, aumentando los efectos de los antidiabéticos orales y la insulina. En pacientes diabéticos se recomienda controlar los niveles de glucosa durante el primer mes tras iniciar un tratamiento con un IECA, y si fuera necesario, proceder a un reajuste posológico del antidiabético.
- [DISCRASIA SANGUINEA]. El captopril ha dado lugar a fenómenos hematológicos como [ANEMIA], [NEUTROPENIA], [AGRANULOCITOSIS] o [TROMBOPENIA], especialmente en pacientes con insuficiencia renal, [COLAGENOSIS] ([LUPUS ERITEMATOSO], [ESCLEROSIS SISTEMICA]), o en pacientes tratados con inmunosupresores, alopurinol o procainamida. Aunque no existen suficientes datos que permitan asociar estas discrasias a otros IECA como el perindopril, se recomienda realizar recuentos hematológicos en estos pacientes antes de iniciar el tratamiento, cada dos semanas durante los primeros tres meses, y posteriormente de forma periódica. De igual manera, se aconseja realizar dicho recuento en pacientes en los que aparezca fiebre, dolor de garganta, o cualquier otro signo de infección. Si apareciese neutropenia, se recomienda suspender el tratamiento.
- [PICADURAS DE INSECTOS]. Se han registrado varios casos de pacientes tratados con IECA que presentaron reacciones de hipersensibilidad graves de tipo anafilactoide al ser picados por diferentes insectos, como los himenópteros, o en caso de tratamientos de desensibilización con venenos de abeja o avispa. Estas reacciones anafilácticas desaparecieron al suspender el tratamiento, pero reaparecieron al reiniciarlo.
- [PSORIASIS]. Los IECA se han asociado en ocasiones a brotes de psoriasis, por lo que los pacientes con esta enfermedad deberán extremar las precauciones y comunicar a su médico cualquier empeoramiento que observen en su enfermedad.
- [HIPERALDOSTERONISMO] primario. Los pacientes con hiperaldosteronismo primario no suelen responder bien a fármacos que actúan a través de la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, como los IECA o los ARAII, por lo que no se recomienda su utilización.
- Hipotensión. Es raro que los IECA den lugar a hipotensión en pacientes hipertensos no complicados. Sin embargo, se han descrito casos de hipotensión severa tras la primera dosis en determinados pacientes tratados con perindopril, especialmente aquellos con insuficiencia cardiaca (especialmente en los casos más graves), hipertensión arterial grave dependiente de renina, pacientes con hipertensión renovascular, personas con depleción hidrosalina, como en caso de [HIPOVOLEMIA], [HIPONATREMIA] o situaciones que predispongan a estos desequilibrios, como [VOMITOS], [DIARREA], tratamiento intensivo con diuréticos o pacientes sometidos a hemodiálisis, y en pacientes sometidos a [CIRUGIA] a los que se administró un anestésico general. La hipotensión podría reducir la funcionalidad renal (Véase Precauciones: insuficiencia renal), o favorecer la aparición de un infarto agudo de miocardio o de una vasculopatía cerebral por lo que se aconseja extremar las precauciones y evitar situaciones de hipotensión en pacientes con [INSUFICIENCIA CORONARIA] o [ISQUEMIA CEREBRAL].
Antes de iniciar un tratamiento con un IECA se recomienda normalizar los niveles hidroelectrolíticos, reduciendo la dosis o suspendiendo el tratamiento con diuréticos al menos 2-3 días antes, o un período de tiempo superior en función de la duración de los efectos del diurético. Se deben extremar las precauciones en estos pacientes, comenzando el tratamiento con dosis menores, administrándolas preferiblemente al acostarse, y aumentándolas cuidadosamente hasta la dosis de mantenimiento adecuada. Se recomienda monitorizar estrechamente tanto el inicio de la terapia como el ajuste de la dosis, en las dos semanas posteriores, o por lo menos en las dos horas siguientes tras la nueva dosis, hasta que la presión arterial se estabilice.
En caso de que se observase la aparición de hipotensión sintomática, se recomienda colocar al paciente en posición supina, y si fuera necesario, administrar fluidos parenterales o expansores plasmáticos. Si la hipotensión persistiese tras varias dosis, podría ser necesario reducir la posología del IECA o incluso suspender el tratamiento.
- [ANGIOEDEMA]. En raras ocasiones los pacientes tratados con un IECA como el perindopril pueden desarrollar angioedema de extremidades, cara, labios, glotis, laringe, lengua y otras membranas mucosas. El angioedema aparece normalmente al inicio del tratamiento, aunque no se puede descartar que se produzca en cualquier momento, y suele ser leve. El angioedema intestinal puede cursar con dolor abdominal, por lo que en caso de aparición de dolor abdominal de origen desconocido, se recomienda realizar un diagnóstico diferencial por escáner TC o ultrasonografía abdominal. El angioedema desaparece normalmente al suspender el IECA, y si no fuera así, suele responder bien al tratamiento con antihistamínicos o corticoides. Sin embargo, en ocasiones puede ser grave e incluso potencialmente fatal, especialmente si afecta a la lengua, glotis o laringe, produciendo la asfixia del paciente. En este caso, se recomienda suspender el IECA, instaurar un tratamiento de urgencia con epinefrina subcutánea 1:1000 (0,3-0,5 ml) o intravenosa lenta 1 mg/ml, e incluso hospitalizar al paciente, manteniéndole bajo estrecha vigilancia de 12-24 horas, controlando el ECG y la presión arterial hasta la desaparición completa de los síntomas. Este angioedema parece ser especialmente frecuente en pacientes de raza negra, por lo que se recomienda vigilarlos estrechamente. De igual manera, los pacientes con angioedema hereditario o idiopático muestran especial predisposición a padecerlo, por lo que se recomienda evitar la utilización del perindopril en estos pacientes (Véase Contraindicaciones).
- Reacciones de hipersensibilidad. Se han descrito casos de reacciones anafilactoides en pacientes sometidos a [HEMODIALISIS] con membranas de diálisis de alto flujo de poliacrilonitrilo metilsulfato como el AN69, utilizadas especialmente en caso de diálisis de urgencia o hemofiltración. Estas reacciones se han comunicado además en pacientes con hiperlipidemia, tratados con eliminación extracorpórea por aféresis de LDL con columnas de sulfato de dextrano. Por lo tanto, en estos casos se recomienda utilizar otras técnicas más seguras.
- [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD]. Se han descrito algunos casos de reacciones de fotosensibilidad con IECA, por lo que se recomienda evitar la exposición directa a la luz del sol o a la ultravioleta sin protección adecuada (filtros solares, ropa) hasta comprobar la tolerabilidad del medicamento.
- Diferencias étnicas. En general, se considera que los fármacos activos en el sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA y ARAII) son poco eficaces en pacientes de raza negra, como consecuencia de que los pacientes de esta raza suelen presentar niveles bajos de renina. Se recomienda seleccionar otro tipo de antihipertensivos en estos pacientes, y si fueran necesarios, vigilar estrechamente su eficacia.
De igual manera, en estos pacientes es más común la aparición de angioedema.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
- El perindopril no debe ser utilizado por mujeres embarazadas. La paciente abandonará el tratamiento cuanto antes al quedarse embarazada o si tuviera la intención de hacerlo, sustituyendo el perindopril por otro medicamento que decida el médico.
- El tratamiento con perindopril no supone que no deban seguirse las recomendaciones higiénico-sanitarias (restricción de sal, evitar alcohol y tabaco, hacer dieta y ejercicio).
- Se recomienda evitar la utilización de sustitutos de sal sin ponerlo en conocimiento del médico.
- El perindopril debe tomarse todos los días a la misma hora, con o sin las comidas.
- Se recomienda administrar la primera dosis por la noche, antes de acostarse.
- Los efectos del perindopril pueden tardar en aparecer varias semanas, por lo que no se debe suspender su administración sin prescripción médica.
- No se debe cambiar la posología del perindopril sin prescripción médica.
- En el caso de que aparezca tos seca y persistente, especialmente por la noche, se debe evitar utilizar fármacos antitusivos, acudiendo inmediatamente al médico.
- Se debe notificar al médico si el paciente nota mareos, dolor abdominal persistente de origen desconocido, inflamación de la lengua o la garganta, dificultad para respirar, ictericia, fiebre o dolor de garganta.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
- Se recomienda iniciar el tratamiento con la mínima dosis eficaz, aumentándola progresivamente en períodos de al menos dos semanas. Asimismo, antes de iniciar el tratamiento, el paciente deberá estar adecuadamente hidratado Puede ser necesario suspender el tratamiento con diuréticos al menos 2-3 días antes de iniciar el tratamiento con perindopril o comenzar con la menor dosis posible del mismo.
- Se recomienda realizar las siguientes monitorizaciones:
* Funcionalidad renal (aclaramiento de creatinina, BUN) antes de iniciar el tratamiento y posteriormente de forma periódica.
* Niveles de potasio de forma periódica, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus o tratados con fármacos que puedan incrementar la kalemia, como diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio.
* Recuento hematológico antes del tratamiento, cada dos semanas durante los primeros tres meses y posteriormente de forma periódica en pacientes con insuficiencia renal, enfermedades del colágeno o que desarrollen síntomas de infección.
- Es aconsejable evaluar la eficacia del tratamiento cada 4-6 semanas.
- Si apareciese dolor abdominal de origen desconocido, se realizará un diagnóstico diferencial por escáner TC o ultrasonografía abdominal, para descartar la presencia de angioedema intestinal.
- En caso de angioedema severo, especialmente si afecta a lengua, glotis o laringe, se recomienda suspender el tratamiento y vigilar estrechamente al paciente durante 12-24 horas. Puede ser necesario administrar antihistamínicos, corticoides o incluso en los casos más graves, epinefrina subcutánea o intravenosa.
- Si el paciente desarrollase ascitis, ictericia, incremento significativo de las transaminasas o cualquier otro signo de daño hepático, se recomienda suspender el tratamiento y vigilar la funcionalidad hepática.
- Se recomienda un estudio ecográfico completo de la funcionalidad renal y de las estructuras craneales en mujeres embarazadas que hayan recibido perindopril durante el segundo trimestre del embarazo.

Interacciones

- AINE. La administración prolongada de un AINE, incluido el ácido acetilsalicílico a dosis superiores a 3 g/24 horas, podría incrementar el riesgo de hiperpotasemia e insuficiencia renal reversible asociada a los IECA, y reducir los efectos antihipertensivos de los IECA, al reducir la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras y favorecer la retención de sodio y agua.
- Aliskiren. En pacientes diabéticos, se ha visto que los efectos hiperkalemicos de ambos pueden ser aditivos, con el considerable aumento del riesgo de hiperkalemia. Se recomienda monitorizar los niveles de potasio y electrolitos, así como la función renal, especialmente en pacientes diabéticos o aquellos con la función renal alterada.
- Alcohol. El alcohol podría potenciar la disminución de la presión arterial, aunque hay algún estudio en el que se ha registrado una posible inhibición del efecto hipotensivo.
- Anestésicos generales. Los anestésicos podrían potenciar la hipotensión inducida por perindopril. Se recomienda extremar las precauciones.
- Antidepresivos tricíclicos. Los IECA podrían potenciar los efectos hipotensores de ciertos antidepresivos tricíclicos.
- Antidiabéticos (insulina, antidiabéticos orales). Se han descrito algunos casos clínicos muy raros e imprevisibles de pacientes en los que se produjo una hipoglucemia clínicamente relevante al combinar un antidiabético junto con un IECA, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Hasta ahora sólo existen registros con captopril, enalapril, lisinopril o perindopril, pero no se puede descartar para otros IECA. Se recomienda por tanto evaluar la glucemia durante el primer tras iniciar un tratamiento con un IECA. Si se observase hipoglucemia, puede ser necesario un reajuste posológico.
- Antihipertensivos. A pesar de que los IECA se han asociado con éxito a otros antihipertensivos para el tratamiento de la hipertensión, se puede potenciar el riesgo de hipotensión, especialmente con la primera dosis.
- Capsaicina. Existe un caso clínico en el que se apreció un aumento de la incidencia de tos seca al administrar conjuntamente un IECA sin especificar, junto con capsaicina tópica. Estos datos confirman el hecho de que los IECA incrementan la tos inducida por capsaicina inhalada en animales de experimentación.
- Diuréticos. Aunque la combinación de diuréticos tiazídicos o del asa junto con IECA mejora el control de la presión arterial y se ha utilizado muy frecuentemente con éxito, existe un mayor riesgo de padecer hipotensión de primera dosis o insuficiencia renal, especialmente en pacientes de riesgo (Véase Precauciones). Por regla general se recomienda suspender el tratamiento con diuréticos al menos 2-3 días antes de iniciar el tratamiento con un IECA, introduciéndolos de nuevo pasados unos días. Si no fuera posible suspender el diurético, es aconsejable reducir su dosis o iniciar el tratamiento con una dosis menor de IECA, administrándolas preferiblemente al acostarse. Se debe vigilar estrechamente al paciente durante las primeras dosis, e instaurar un tratamiento de soporte en caso de aparecer hipotensión grave. De igual manera es aconsejable controlar periódicamente la función renal.
- Fármacos hipercalemiantes, como diuréticos ahorradores de potasio, heparina, suplementos de potasio, eplerenona o sucedáneos de sal con potasio. Se han descrito casos de hiperpotasemia al combinar un IECA junto con un suplemento de potasio o con un fármaco que incremente sus niveles, como los diuréticos ahorradores de potasio. Se desconoce la incidencia de la reacción adversa, pero en caso de aparecer podría ser grave y potencialmente mortal, especialmente en pacientes con otros factores de riesgo, como insuficiencia renal. Se recomienda evitar la asociación de diuréticos ahorradores de potasio, como la amilorida o el triamtereno, y otros fármacos hipercalemiantes con IECA. Sin embargo, en caso de ser necesaria la asociación, como en el caso de combinar espironolactona o eplerenona con IECA en insuficiencia cardíaca, es aconsejable monitorizar los niveles de potasio periódicamente.
- Fenotiazinas. Se ha descrito un caso de un paciente tratado con captopril y clorpromazina que desarrolló un cuadro de hipotensión severa y ortostática. No se han realizado estudios con perindopril, pero se recomienda precaución.
- Litio. Se han descrito casos de toxicidad por litio, especialmente en pacientes tratados con IECA y diuréticos tiazídicos. Se recomienda evitar la asociación, y si no fuera posible, monitorizar los niveles de litio.
- Nitroglicerina y otros vasodilatadores. La administración conjunta de perindopril junto con nitroglicerina en pacientes con infarto agudo de miocardio incrementa el riesgo de hipotensión.
- Simpaticomiméticos. Podrían antagonizar la actividad antihipertensiva del perindopril.

Análisis clínicos

- Bilirrubina. Aumento de sus niveles en plasma.
- Creatinina. Aumento de sus niveles en plasma.
- Eritrocitos. Posible disminución de sus niveles en plasma, aunque no se ha establecido una relación de causalidad.
- Glucosa. Disminución de sus niveles en plasma.
- Hematocrito. Disminución de sus niveles en plasma.
- Hemoglobina. Disminución de sus niveles en plasma.
- Leucocitos. Posible disminución de sus niveles en plasma, aunque no se ha establecido una relación de causalidad.
- Plaquetas. Posible disminución de sus niveles en plasma, aunque no se ha establecido una relación de causalidad.
- Potasio. Aumentos de al menos 0,5 mEq/l por encima de los niveles normales en 1,4% de los pacientes con hipertensión arterial. En la mayoría de los casos la hiperpotasemia revirtió al cabo de varios días, sin necesidad de suspender el trandolapril.
- Proteínas en orina. Posibles aumentos, especialmente en caso de insuficiencia renal o utilizando altas dosis de perindopril.
- Sodio. Disminución de sus niveles en plasma, sobre todo si el paciente está tratado con diuréticos y con una dieta pobre en sodio.
- Transaminasas. Aumento de sus niveles en plasma.
- Urea. Aumento de sus niveles en plasma.
- Velocidad de sedimentación globular. Aumento de la VSG.

Embarazo

Categoría C de la FDA (1er trimestre), categoría D de la FDA (2º y 3er trimestre). No se han encontrado efectos teratógenos al administrar perindopril en ratones, ratas, conejas o monas preñadas, utilizando dosis 6, 670, 50 y 17 veces superiores a las humanas, en mg/m2.
Los datos obtenidos en un ensayo clínico notifican un incremento de la incidencia de malformaciones congénitas, especialmente malformaciones cardíacas, en niños de madres tratadas con IECA durante el primer trimestre de embarazo. No se han confirmado estos hallazgos en estudios posteriores. Por ello, no se recomienda el uso de IECA o ARAII durante el primer trimestre de embarazo.
La exposición prolongada a los IECA durante el segundo o tercer trimestre ha dado lugar a efectos embriotóxicos (disminución de la funcionalidad renal e incluso anuria, oligohidramnios que se ha asociado con contracturas fetales, deformación craneal e hipoplasia pulmonar, hipotensión fetal, retraso de la osificación craneal, muerte fetal) y neonatales (insuficiencia renal reversible o irreversible, hipotensión, hipercalemia). También se han notificado casos de prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino y persistencia del ductus arteriosus, pero se desconoce si es como consecuencia de la administración del IECA o de la propia enfermedad de la madre. Estos efectos podrían deberse al efecto directo sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que determina la circulación renal fetal durante el segundo trimestre de gestación, y a la isquemia placentaria producida por la hipotensión materna. El perindopril no está recomendado durante el primer trimestre del embarazo. Cuando se planifique o se confirme un embarazo, el tratamiento deberá cambiarse a una terapia alternativa tan pronto como sea posible.
Esta contraindicado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, y en caso de exposición se recomienda un estudio ecográfico de la función renal y de las estructuras craneales.
En casos extremadamente raros, no existen alternativas terapéuticas a los IECA en determinadas mujeres embarazadas. En caso de que sea necesario utilizarlos, se advertirá a las pacientes sobre los riesgos potenciales para el feto. Se recomienda realizar ecografías frecuentes para detectar oligohidramnios, pero teniendo en cuenta que en ocasiones éste puede detectarse cuando ya exista daño fetal irreversible. En el caso de aparecer oligohidramnios, se recomienda interrumpir el tratamiento con perindopril, salvo que sea vital para la madre.
Se recomienda vigilar estrechamente a los neonatos de madres que hayan recibido perindopril durante el embarazo, vigilando especialmente la presión arterial, la concentración sérica de potasio y la funcionalidad renal.

Lactancia

Se desconoce tanto si el perindopril se excreta con la leche materna, aunque otros IECA lo hacen en bajas cantidades, como las posibles consecuencias que podría tener esto en el lactante. Ante el riesgo de una hipotensión grave, se recomienda evitar la utilización de perindopril o suspender la lactancia materna.

Niños

No se ha evaluado la seguridad y eficacia del perindopril en niños y adolescentes menores de 18 años, por lo que no se recomienda su utilización.

Ancianos

No se han descrito diferencias farmacocinéticas y farmacológicas significativas entre adultos y ancianos, aunque estos pueden ser más sensibles a los efectos hipotensores. Se recomienda por lo tanto vigilar al paciente al iniciar el tratamiento y al aumentar las dosis, comenzando el tratamiento con la menor dosis posible y administrándola al acostarse.

Efectos sobre la conducción

El perindopril, al igual que otros tratamientos antihipertensivos, pueden dar lugar a mareos, somnolencia, sensación de inestabilidad o fatiga, especialmente al inicio del tratamiento o al cambiar la dosis. Se recomienda que el paciente extreme las precauciones al conducir o manejar maquinaria peligrosa hasta que conozca los efectos que tiene el tratamiento sobre él.

Reacciones adversas

El perindopril presenta un perfil de reacciones adversas similar al resto de IECA, siendo por lo general bien tolerado. Debido a la ausencia de grupo sulfhidrilo que aparece en el captopril, es menos probable que aparezcan reacciones adversas como las alteraciones del gusto, las reacciones cutáneas o la proteinuria. La mayor parte de las reacciones adversas del perindopril son leves y transitorias, y desaparecen al suspender el tratamiento. En un estudio de farmacovigilancia realizado sobre casi 50.000 pacientes hipertensos, se observó una tasa de abandono del tratamiento del 6,3% en mujeres y del 3,5% en hombres.
- Digestivas. Es frecuente (1-10%) la presencia de [NAUSEAS], [VOMITOS] y [DIARREA], y con menor frecuencia (0,1-1%) [DOLOR ABDOMINAL] y [DISPEPSIA]. Raramente (0,01-0,1%) se ha comunicado [SEQUEDAD DE BOCA] y [TRASTORNOS DEL GUSTO], y en casos puntuales (- Hepáticas. Raramente (0,1-1%) se ha observado un [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS] e [HIPERBILIRRUBINEMIA]. En casos puntuales se ha notificado un síndrome que cursa con [ICTERICIA COLESTATICA], y que puede progresar a [INSUFICIENCIA HEPATICA] con [NECROSIS HEPATICA] fulminante y a veces mortal, por lo que si el paciente presenta ictericia o incremento importante de los niveles de transaminasas se recomienda suspender el tratamiento.
- Neurológicas/psicológicas. Es frecuente (1-10%) la presencia de [MAREO] y [CEFALEA], y más raramente (0,1-1%) [VERTIGO], [PARESTESIA], [DEPRESION], [INSOMNIO] o [SOMNOLENCIA]. Muy rara es la aparición de [CONFUSION] mental.
- Cardiovasculares. Es frecuente (1-10%) que se produzca [HIPOTENSION], incluidos algunos casos de [HIPOTENSION ORTOSTATICA]. Más raramente ((0,1-1%) [TAQUICARDIA], [PALPITACIONES], [ANGINA DE PECHO], [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO], [ICTUS] y [ENFERMEDAD DE RAYNAUD].
- Genitourinarias. En raras ocasiones (0,01-0,1%) puede aparecer [INSUFICIENCIA RENAL] reversible, y muy raramente (- Respiratorias. Es frecuente (1-10%) que se produzca [TOS SECA] e irritativa, que puede dar lugar a [RONQUERA] y [AFONIA], y que suele empeorar al acostarse. También se han notificado casos raros (0,1-1%) de [RINITIS], y algunos (0,01-0,1%) de [SINUSITIS], [ESPASMO BRONQUIAL], [ALVEOLITIS ALERGICA EXTRINSECA] y [NEUMONIA EOSINOFILA].
- Alérgicas/dermatológicas. Raramente (0,1-1%) se ha producido [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD] con [ERUPCIONES EXANTEMATICAS] y [PRURITO]. En raros casos (0,01-0,1%) la reacción alérgica se presenta con [URTICARIA], [PSORIASIS], [ALOPECIA] y [ANGIOEDEMA] (0,1%), en ocasiones potencialmente fatal, sobre todo si afecta a lengua, laringe o glotis. La erupción cutánea puede ser grave en ocasiones puntuales (- Osteomusculares. En muy raras ocasiones [CALAMBRES MUSCULARES], [DOLOR OSTEOMUSCULAR] o [MIALGIA].
- Oculares. En muy raras ocasiones se ha producido [VISION BORROSA].
- Hematológicas. Raramente (0,01-0,1%) se ha observado una disminución no sintomática de los niveles de hemoglobina y del hematocrito. En casos aislados (- Metabólicas. Se han descrito casos poco frecuentes (0,1-1%) de [HIPERPOTASEMIA], [HIPERURICEMIA], [INCREMENTO DE LOS VALORES DE CREATININA SERICA]. Es más rara (0,01-0,1%) la aparición de [HIPONATREMIA], y aún más extraña (- Generales. Se han descrito casos de [ASTENIA], [MALESTAR GENERAL], y en muy raras ocasiones [FIEBRE].
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Sobredosis

Síntomas: No se dispone de gran experiencia clínica de sobredosificación con perindopril, pero es de esperar que en caso de sobredosis aparezca una hipotensión severa, bradicardia, alteraciones electrolíticas con hiperpotasemia e hiponatremia e insuficiencia renal aguda.
Tratamiento: En caso de ingestión reciente, inferior a 30 minutos, se procederá a llevar a cabo las medidas habituales de eliminación, como lavado gástrico, administración de carbón activo y laxantes salinos como sulfato sódico.
La hipotensión deberá contrarrestarse colocando al paciente en posición de shock y administrando rápidamente una solución de cloruro sódico al 0,9% para aumentar la volemia. En los casos más graves se considerará administrar angiotensina II.
La bradicardia y otras reacciones vagales importantes se pueden tratar con atropina, y en casos graves se considerará administrar un marcapasos.
El perindopril se puede eliminar por hemodiálisis, evitando la utilización de membranas de poliacrilonitrilo de flujo alto.

Referencias bibliográficas

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- British National Formulary. British Medical Association, London. 51st Edition, 2006.
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- Drug Facts and Comparisons. Facts and Comparison, Saint Louis. 59th Edition, 2005.
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- Drugs in Pregnancy and Lactation. Briggs, Freeman and Yaffe. Williams & Wilkins, Baltimore. 5th Edition, 1998.
- Ficha técnica, perindopril (Coversyl, Servier, 2005).
- Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press, London. 33rd Edition, 2002.
- Medications and Mother's Milk. Pharmasoft Publishing. 10th Edition, 2002.
- PDR. Thomson, Montvale. 59th Edition, 2005.
- Stockley. Interacciones Farmacológicas. Pharma Editores, Barcelona. 1ª Edición, 2004.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Octubre, 2006.

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