Propofol

Acción y mecanismo

Anestésico general inyectable de acción corta con un comienzo de acción rápido de aproximadamente 30 segundos y una recuperación anestésica rápida. Durante la inducción de la anestesia puede producir bradicardia e hipotensión debido a que carece de acción vagolítica. La función cardiovascular suele normalizarse durante la anestesia.

Farmacocinética

- Distribución: Tras la administración i.v., aproximadamente el 98% se une a las proteínas plasmáticas. Tras la administración i.v. por bolo el nivel inicial de propofol en sangre disminuye rápidamente debido a la rápida distribución en los distintos compartimentos (fase (alfa). Se ha calculado que la semivida de distribución es de 2-4 minutos. El volumen central de distribución varía entre 0,2 y 0,79 L/kg peso corporal y el volumen de distribución en fase de equilibrio entre 1,8 y 5,3 L/kg peso corporal.
- Metabolismo: Se metaboliza mayoritariamente en el hígado para formar glucurónidos de propofol y glucurónidos y conjugados sulfato de su quinol correspondiente. Todos los metabolitos son inactivos.
- Eliminación: La semivida de eliminación durante la fase (beta) oscila entre 30 y 60 minutos. El aclaramiento es mayor en niños comparado con adultos.
Propofol es eliminado rápidamente del organismo (aclaramiento total 2 L/min. Aproximadamente el 88% de la dosis administrada se elimina en forma de metabolitos por la orina. Sólo el 0,3 % se elimina inalterado por las heces.

Indicaciones

[ANESTESIA GENERAL]:
* [INDUCCION Y MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA].
* [SEDACION PROLONGADA EN UCI]: sedación de pacientes ventilados en la unidad de cuidados intensivos.
* [SEDACION PARA TECNICAS DIAGNOSTICAS Y QUIRURGICAS]: solos o en combinación con anestesia local o regional.

Posología

Vía iv:
Cuando sea necesario podrán utilizarse agentes analgésicos suplementarios conjuntamente con propofol: No se ha observado incompatibilidad farmacológica cuando ha sido usado en asociación con medicamentos utilizados de forma habitual en la premedicación: bloqueantes neuromusculares, agentes inhalatorios y analgésicos y con anestesia raquídea y epidural. No obstante, se deberá tener en cuenta que pueden ser requeridas dosis inferiores de propofol cuando se administra para anestesia general como adyuvante a las técnicas de anestesia regional.
ADULTOS:
[Anestesia general]:
* Inducción de la anestesia general: Al 1% puede emplearse para inducir la anestesia por inyección lenta en bolus o infusión.
Al 2% deberá administrarse por infusión para inducir la anestesia y sólo en aquellos pacientes en los que se utilice al 2% para el mantenimiento de la misma.
En pacientes premedicados y no premedicados, se recomienda que sea dosificado según la respuesta del paciente, hasta que aparezcan los signos clínicos del inicio de la anestesia, siendo la dosis por inyección en bolus o infusión en adulto sano: 20-40 mg cada 10 segundos, aproximadamente.
- En la mayoría de los pacientes adultos con menos de 55 años, serán necesarios de 1,5 a 2,5 mg/kg. La dosis total requerida puede reducirse en tasas de administración menores (20-50 mg/minuto).
- En pacientes con edad superior a 55 años, generalmente requerirán dosis inferiores para la inducción de la anestesia.
- Pacientes de grado ASA 3 y 4 o función cardíaca deteriorada: deberá administrarse en tasas menores, 20 mg cada 10 segundos.
* Mantenimiento de la anestesia general: Se puede mantener la anestesia hasta conseguir la profundidad requerida, bien por infusión continua o por inyección en bolus repetidos.
Cuando se utiliza en infusión continua, puede administrarse 1% ó 2%. La tasa de administración varía de uno a otro paciente, pero usualmente se alcanzará un mantenimiento satisfactorio de la anestesia con dosis en infusión continua entre: 4 y 12 mg/kg/h. La dosis de mantenimiento reducida (4 mg/kg/h, puede ser suficiente en procedimientos quirúrgicos menos estresantes tales como cirugía invasiva menor.
Alternativamente, si se utiliza la técnica de inyección en bolus repetidos, se recomienda emplear solamente al 1%, pudiendo administrarse incrementos de 25 mg (2,5 ml) a 50 mg (5 ml) de acuerdo con las necesidades clínicas. Esta técnica no está recomendada para 2%.
- En ancianos, pacientes inestables, hipovolémicos o con grado ASA 3 y 4: se recomienda una reducción de la dosificación a 4 mg/kg/h. No debería utilizarse la administración rápida tipo bolus (única o repetida) en ancianos ya que podría producir depresión cardiopulmonar.
* Sedación en cuidados intensivos: Cuando se utiliza para sedación de pacientes ventilados en cuidados intensivos, es recomendable su administración por infusión continua. La tasa de dicha infusión será ajustada de acuerdo con la profundidad de la sedación requerida; no obstante, tasas de administración comprendidas entre 0,3 a 4,0 mg/kg/h deben obtener una sedación satisfactoria.
Si el paciente esta recibiendo otros lípidos iv concurrentemente, debe tenerse en cuenta la cantidad de lípidos infundidos como parte de ciertas preparaciones.
No se recomienda la administración de propofol mediante un sistema "Diprifusor" TCI para la sedación en cuidados intensivos.
* Sedación superficial para intervenciones quirúrgicas y técnicas diagnósticas: La mayoría de los pacientes requerirán dosis de 0,5 a 1 mg/kg durante 1 a 5 minutos para iniciar la sedación.
El mantenimiento de la sedación la mayoría de los pacientes requieren una tasa de infusión entre 1,5 y 4,5 mg/kg/h. En adición a la infusión, si se requiere un incremento rápido en la profundidad de la sedación, se puede administrar por inyección en bolus de 10 a 20 mg. En pacientes grado ASA 3 y 4 puede ser necesario reducir la tasa de administración y posología.
No se recomienda la administración de propofol mediante un sistema "Diprifusor" TCI en la sedación superficial para intervenciones quirúrgicas y técnicas diagnósticas.
ANCIANOS: deberá ser graduado, de acuerdo con la respuesta del paciente. En pacientes con edad superior a 55 años pueden ser requeridas dosis inferiores en la inducción de la anestesia y en la sedación superficial para intervenciones quirúrgicas y técnicas diagnósticas.
NIÑOS (mayores de 1 mes):
* Inducción de la anestesia general:
Cuando es utilizado para la inducción de la anestesia en niños, se recomienda una administración lenta hasta que aparezcan los primeros signos clínicos de la anestesia. La dosis será ajustada de acuerdo a la edad y/o peso. La mayoría de los pacientes con más de 8 años requiere aproximadamente dosis de 2,5 mg/kg para la inducción de la anestesia. Por debajo de esta edad los requisitos de dosis pueden ser más elevados. La dosis inicial deberá ser de 3 mg/kg, con dosis adicionales, en caso necesario, en porciones de 1 ml/kg.
Se recomiendan dosis más bajas para niños grado ASA 3 y 4.
* Mantenimiento de la anestesia general: Se puede mantener la anestesia administrando propofol mediante infusión o por inyección en bolus repetidos para mantener la profundidad requerida de la anestesia. Para el mantenimiento de la anestesia utilizando una perfusión continua se deben administrar dosis de 9 a 15 mg/kg/h. Si se administra por inyecciones en bolus repetidos, se recomienda emplear únicamente la concentración del 1%. Para niños menores de 3 años pueden existir requerimientos de dosis más altas, dentro del rango de las dosis recomendadas, cuando se compara con pacientes pediátricos mayores. La dosis deberá ajustarse individualmente y poner especial atención a la necesidad de una analgesia adecuada. Duración máxima de uso: 60 minutos excepto cuando haya una indicación específica para un uso más largo, como por ej. en hipertermia maligna, donde los agentes volátiles deben evitarse.
* Sedación en cuidados intensivos: No se recomienda el uso para sedación en niños, ya que su seguridad y eficacia no han sido demostradas. Aunque no ha sido establecida relación causal, han sido comunicadas de forma voluntaria, por uso no autorizado, reacciones adversas graves (incluyendo desenlaces fatales), siendo estas reacciones más frecuentes en niños con infecciones del tracto respiratorio, a los que se han administrado dosis superiores a las recomendadas para adultos.
* Sedación superficial para intervenciones quirúrgicas y técnicas diagnósticas: No se recomienda el uso.
- Nota: Debe estar disponible el equipo usual para actuar ante eventuales incidentes mientras el paciente esté anestesiado y las instalaciones para reanimación deberán estar disponibles de forma inmediata. Deben monitorizarse las funciones respiratoria y circulatoria (ej. ECG, oximetría pulsar).
- Normas para su correcta administración:
No se recomienda la administración de 2% por inyección en bolus.
Puede ser utilizado por infusión sin diluir en jeringas de plástico, en frascos de vidrio para infusión o en jeringas precargadas. Cuando este fármaco se emplee sin diluir para mantener la anestesia, se recomienda utilizar siempre, para controlar las tasas de infusión, bombas de jeringas o bombas volumétricas de infusión.
Solamente se podrá mezclar con las soluciones para infusión iv descritas por el fabricante, en bolsas de infusión de PVC o frascos de vidrio para infusión. Las diluciones obtenidas no deberán exceder de 1 en 5 (2 mg de Propofol/ml), debiendo ser preparadas de forma aséptica e inmediatamente antes de su administración, siendo la mezcla estable hasta 6 horas después de su preparación.
La dilución al 1% puede ser utilizada con diferentes técnicas de control de la infusión, ya que el solo empleo de un sistema de infusión estándar, no evita el riesgo de una infusión accidental, no controlada, de grandes volúmenes de propofol diluido. Por tanto, se debe incluir en la línea de infusión: una bureta, un contador de gotas o una bomba de infusión. Debe tenerse en cuenta el riesgo de una infusión incontrolada, cuando se decida la cantidad máxima de la dilución en la bureta.
Al utilizar presentaciones en emulsión grasa, la perfusión de propofol al 1% a través de un sistema de perfusión no deberá sobrepasar las 12 h, pasadas las cuales, la línea de perfusión y el frasco de propofol 1% deben desecharse o sustituirse si es necesario.
Puede administrarse utilizando una pieza en "Y" próxima al lugar de inyección, con infusiones de: Dextrosa al 5% para infusión iv, ClNa al 0,9% para infusión iv o Dextrosa al 4% con ClNa al 0,18% para infusión iv.
La jeringa precargada de vidrio (PFS) posee una menor resistencia a la fricción que las jeringas desechables de plástico y funciona de forma más sencilla. Por tanto, si se administra mediante una jeringa precargada mantenida en la mano, no se debe abrir la vía entre la jeringa y el paciente si no se está pendiente de dicha administración.
Cuando se emplee la presentación en jeringa precargada en una bomba de jeringa, se debe asegurar que exista una compatibilidad apropiada; en concreto, dicha bomba deberá ser diseñada para evitar el efecto "sifón" y deberá contar con una alarma de oclusión a una presión no superior a 1000 mm Hg.
Se puede pre-mezclar al 1% con una inyección que contenga 500 µg/ml de alfentanilo en una proporción de 20:1 a 50:1 v/v. Las mezclas se deben realizar mediante una técnica estéril y emplearse en el plazo de 6 horas tras su preparación.
Con el fin de reducir al mínimo el dolor local se recomienda utilizar venas gruesas del antebrazo y de la fosa antecubital. Asimismo, y sólo para el 1% en inducción, puede realizarse co-administración con lidocaína inyectable (en una jeringa de plástico), 20 partes de propofol 1% con 1 parte de lidocaína inyectable al 0,5 ó al 1%, preparado inmediatamente antes de su administración.
DIPRIVAN POR EL SISTEMA "DIPRIFUSOR" TCI: La administración de propofol mediante un sistema "Diprifusor" TCI, está restringida a la inducción y mantenimiento de la anestesia general en adultos. No se recomienda su empleo en sedación de pacientes adultos en cuidados intensivos ni en la sedación superficial para intervenciones quirúrgicas y técnicas diagnósticas ni en pediatría.

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad conocida a propofol o a alguno de los excipientes o a emulsiones grasas.
- Niños menores de 3 años para la inducción y mantenimiento de la anestesia.
- Niños menores de 16 años para la sedación: sobre todo los que padecen infecciones de las vías respiratorias, se han descrito efectos adversos graves (incluso muertes) tras la administración de dosis de 5.5 mg/kg/h (superiores a las recomendadas para adultos). Sin embargo, no se ha establecido una relación causal con propofol.
- En dosis altas durante el embarazo y la anestesia obstétrica, a excepción de la interrupción del embarazo.
- El uso no está recomendado con terapia electroconvulsiva.

Precauciones

- [INSUFICIENCIA CARDIACA], [ARRITMIA CARDIACA] y otros trastornos cardíacos, [INSUFICIENCIA RESPIRATORIA], [INSUFICIENCIA RENAL], [INSUFICIENCIA HEPATICA], [HIPOVOLEMIA], [EPILEPSIA] o en debilitados: debe ser administrado a una velocidad menor (véase posología). Si es posible, antes de administrar propofol deben compensarse la hipovolemia, la insuficiencia cardíaca, la depresión circulatoria o la función respiratoria anormales. En pacientes con trastornos cardíacos graves se recomienda administrar con mucha precaución y bajo intensa monitorización.
Antes de la anestesia de un paciente epiléptico, se debe comprobar que el paciente haya recibido el tratamiento antiepiléptico. A pesar de que diversos estudios han demostrado la eficacia en el tratamiento del status epilepticus, la administración de propofol en pacientes epilépticos puede incrementar también el riesgo de ataque.
- [CIRUGIA] oftálmica: debe ser administrado con precaución cuando se utiliza en pacientes sedados sometidos a procedimientos, tales como cirugía oftálmica, en los que movimientos espontáneos pueden ser particularmente indeseables.
- [BRADICARDIA]: debido a que carece de actividad vagolítica, debe considerarse la posibilidad de administrar un agente anticolinérgico por vía intravenosa antes de la inducción o durante el mantenimiento de la anestesia, especialmente en situaciones en las que es probable que el tono vagal sea predominante o cuando se emplea junto con otros agentes que probablemente produzcan bradicardia.
- [Nutrición parenteral], [DISLIPEMIA]: es necesario considerar la cantidad de infusión lipídica que forma parte de la formulación de Propofol. Cuando se administra en sedación se aconseja controlar los niveles de lípidos, debido al riesgo de sobrecarga lipídica. Los lípidos deben monitorizarse en tratamientos de UCI después de 3 días.
- [OBESIDAD]: Debido a que los pacientes con gran sobrepeso suelen recibir dosis elevadas, se debe tener en cuenta el riesgo incrementado de que se produzcan efectos hemodinámicos adversos.
- [HIPERTENSION INTRACRANEAL], [HIPOTENSION]: Se debe tener especial precaución en pacientes con presión intracraneal elevada y presión arterial baja, pues existe el riesgo de que se produzca una disminución importante de la presión de perfusión intracerebral.
- [PORFIRIA]: Las diluciones con solución de lidocaína no deben utilizarse en pacientes con porfiria aguda hereditaria.
- Efectos sobre la capacidad de conducir y de manejar maquinaria: se recomienda vigilar al paciente despierto durante un cierto período de tiempo, para garantizar que la recuperación es satisfactoria. Debe aconsejarse al paciente que no conduzca, que no maneje maquinaria ni que trabaje en situaciones potencialmente peligrosas. Los pacientes deben regresar a su domicilio acompañados por alguien después del alta médica y no deben ingerir alcohol.

Interacciones

- Premedicación anestésica, anestésicos volátiles, analgésicos, relajantes musculares, anestésicos locales: Hasta la fecha no se han descrito interacciones graves con estos fármacos. Algunos de ellos actúan a nivel central y pueden tener un efecto depresor cardiovascular y respiratorio, por lo que sus efectos se potencian cuando se administran junto. El empleo simultáneo de benzodiacepinas, agentes parasimpaticolíticos o anestésicos inhalados prolonga la anestesia y reduce la frecuencia respiratoria.
- Opioides: Tras la premedicación adicional con opiáceos puede producirse una mayor incidencia de apnea, siendo ésta de mayor duración.
- Suxametonio, neostigmina: Riesgo de bradicardia y paro cardíaco.
- Fentanilo: posible aumento temporal de las concentraciones plasmáticas de propofol.
- Ciclosporina: Se han descrito casos de leucoencefalopatía con la administración de emulsiones de lípidos como propofol en pacientes tratados con ciclosporina.
- Anestesia regional: Cuando se emplea conjuntamente con la anestesia regional, puede ser necesario reducir la dosis de propofol.

Embarazo

Categoría B de la FDA. Los estudios sobre ratas y conejos, utilizando dosis 6 veces superiores a las terapéuticas humanas, han registrado un aumento de la mortalidad materna y disminución de la supervivencia de las crías durante el periodo de lactancia. El propofol atraviesa la placenta. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.
Parto y alumbramiento: No se recomienda el uso de propofol durante el parto y alumbramiento, incluyendo parto por cesárea, ya que puede producir depresión neonatal y los estudios son insuficientes para justificar su utilización en obstetricia.

Lactancia

El propofol es excretado en cantidades significativas con la leche materna. Se desconocen las posibles consecuencias en el lactante de la absorción oral de pequeñas cantidades del fármaco. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento.

Niños

La seguridad y eficacia del uso de propofol en niños menores de 1 mes o para sedación en cuidados intensivos o sedación superficial en intervenciones quirúrgicas o técnicas quirúrgicas no han sido establecidas. Se han registrado casos aislados de reacciones adversas graves (incluyendo muertes) en niños que recibieron propofol para sedación en cuidados intensivos. Estos efectos fueron observados más a menudo en niños con infecciones del tracto respiratorio que recibieron dosis en exceso de las recomendadas para adultos. Uso no recomendado en menores de 1 mes o en niños en general para sedación en cuidados intensivos o sedación superficial en intervenciones quirúrgicas o técnicas diagnósticas.

Ancianos

Los pacientes geriátricos pueden mostrar una mayor sensibilidad a los efectos adversos (hipotensión y depresión circulatoria y respiratoria) de los anestésicos. Se recomienda utilizar dosis de inducción reducidas, así como menor velocidad de infusión de mantenimiento, ya que el aclaramiento y el volumen de distribución son menores en estos pacientes.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de propofol son, en general, frecuentes aunque moderadamente importantes. En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central y al aparato respiratorio. Los efectos adversos más característicos son:
-Frecuentemente (10-25%): náuseas.
-Ocasionalmente (1-9%): tos, hipo, hipotensión (puede ser grave en pacientes con alteraciones de la perfusión coronaria o hipovolemia), hipertensión, bradicardia, movimientos involuntarios, cefalea, mareos, temblores, vómitos, calambres abdominales, quemazón y dolor en el punto de inyección (puede mitigarse con la administración de lidocaína), erupciones exantemáticas. Excepcionalmente, trombosis y flebitis.
-Raramente (Se han observado convulsiones epilepltógenas, como opistótomos, varias horas o días después de la anestesia.
Cambio de color de la orina después de tratamientos prolongados.
Reacciones de hipersensibilidad grave (broncoespasmo, edema angioneurótico, hipotensión), edema pulmonar.
- Reacciones tisulares graves tras la extravasación accidental.

Sobredosis

- Síntomas: Es probable que la sobredosis accidental produzca depresión cardiorrespiratoria.
- Tratamiento: Ventilación artificial. La depresión cardiovascular puede requerir bajar la cabeza del paciente y administrarle expansores plasmáticos y agentes presores.

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